Antazida - Therapieprinzip mit breitem Wirkspektrum
(Teil 1 von 3)

(Online-Publikation mit freundlicher Genehmigung des Verlages)

Antazida haben trotz aller neuen Therapiekonzepte wie H₂-Blocker, Pro­to­nen­pumpen­hem­mer, Helicobacter pylori-Eradikation oder Antireflux-Chirurgie nach wie vor eine therapeutische Bedeutung. Neben der guten Verträglichkeit zeichnen sich Antazida durch ihr breites Wirkspektrum aus. Sie können mehr als nur die Magensäure neutralisieren. Sie schützen die Mukosa, forcieren die Schleimhautheilung und binden toxische Gallensäuren, kurz: Sie greifen in viele pathophysiologische Prozesse ein und tragen dadurch auf vielfache Weise zur Therapie bei. Besonders wertvoll sind sie aber durch die schnell eintretende Wirkung bei säureassoziierten Beschwerden des oberen Verdauungstraktes - im Volksmund schlicht als Sodbrennen oder Magenschmerzen bezeichnet. Hier gelten Antazida als Mittel der Wahl.

Säureneutralisation

Das alte Paradigma der Gastroenterologie lautet "Ohne Säure kein Ulkus" (oder andere peptische Schäden). Ein pharmakologisches Prinzip aller Antazida einschließlich der modernen aluminium- und magnesiumhydroxidhaltigen Antazida (Al/Mg-Antazida) beruht auf der Neutralisation der Salzsäure im Magen. Allerdings handelt es sich dabei nicht um eine völlige Neutralisation im chemischen Sinne, da kein pH von 7,0 (= neutral) angestrebt wird, sondern ein therapeutisch optimaler pH-Wert zwischen 3 und 5.

Als Antazida werden starke Basen (Natriumhydrogencarbonat, Calciumcarbonat, Magnesiumhydroxid u. a.) und schwächere Basen (Aluminiumhydroxid u. a.) eingesetzt. Starke Basen reagieren sehr schnell mit der Salzsäure des Magens und heben den pH-Wert rasch an. Allerdings wirken sie nur kurzfristig, es kann ein Reboundeffekt auftreten, und es kommt bei den (Hydrogen-)Carbonaten zur Gasbildung durch Freisetzung von CO₂. Natriumhaltige Antazida belasten den Organismus außerdem zusätzlich mit Natrium, was bei Patienten mit Hypertonie oder auch Leber- und Nierenerkrankungen zu Problemen führen kann. Sie sind deshalb heute als obsolet einzustufen. Die meisten modernen Antazida bestehen aus einer Mischung von Magnesiumhydroxid (Mg(OH)₂) mit Aluminiumhydroxid (Al(OH)₃) zu etwa gleichen Teilen. Auch diese Kombinationspräparate wirken sofort und lassen den pH-Wert schnell, aber nicht so hoch ansteigen. Ihre Säurebindung entspricht der Summe ihrer Al- und Mg-Äquivalente [1, 2].

Algeldrat aus Aluminiumhydroxid-Gel besitzt eine geringere Neutralisationskapazität und reagiert nur allmählich mit Säure. Dieses Reaktionsverhalten ergibt sich u. a. daraus, dass es in polymeren Aggregaten vorliegt, die über komplizierte Hydrolyseschritte einer Desaggregation unterliegen. Die kleinste Einheit dieser Aggregate sind Oktaeder, die sich zu polymeren Strukturen zusammenlagern (Abb. 1) [3].

Bei den Schichtgitter-Antazida Magaldrat und Hydrotalcit bildet Mg(OH)₂ die strukturelle Basis. Ein Teil der Magnesiumionen ist durch Aluminiumionen ersetzt, und zum Ladungsausgleich sind Carbonationen (Hydrotalcit) oder Sulfationen (Magaldrat) zwischen die Schichten eingelagert, wo sie durch Coulomb´sche Ladungskräfte gehalten werden (Abb. 2). Diese relativ aufgelockerten Schichten lösen sich in wässrigen Lösungen pH-abhängig rasch auf [4].

Struktur von Aluminiumhydroxid. Jeweils sechs Oktaeder bilden eine Einheit. Die Oktaeder sind über OH-Ionen miteinander verbunden (weiß = zentrale Al-Ionen; grün = randständige OH-Ionen; lila = randständige Wassermoleküle).

Säurebindungskapazität in vitro

Die Wirksamkeit der Antazida wird überwiegend auf ihre Säurebindungskapazität in vitro (SBK, auch ANC - acid neutralizing capacity) zurückgeführt [5]. Die SBK wird mittels standardisierter Titrationstests bestimmt. Wird immer der gleiche Test verwendet, sind die Reaktionsfähigkeiten verschiedener Antazida gut miteinander zu vergleichen [6].

Mit verschiedenen weiteren Tests (z. B. nach Rossett-Rice, Schaub oder Schnekenburger [7, 8]) kann die SBK unter Simulierung physiologischer Bedingungen ("künstlicher Magen") bestimmt werden. Doch angesichts der komplexen Physiologie des Magens und der Verdauung - Motilität, Sekretion von Magensäure, Hydrogencarbonat und Schleim, Zersetzung der Nahrungsmittel - ist auch mit solchen Testansätzen die SBK nur schwer experimentell bestimmbar. Zwar sollte es selbstverständlich sein, dass alle zugelassenen Antazida die in den BfArM-Monographien geforderte Säurebindungskapazität (20-25 mVal pro Einzeldosis) aufweisen. Dies ist jedoch, so eine Analyse des Zentrallabors Deutscher Apotheker, bei zahlreichen Antazida nicht der Fall. Von den untersuchten 15 gängigsten Präparaten hatten nur wenige die geforderte und deklarierte Säurebindungskapazität pro Einzeldosis [9].

Säurebindungskapazität in vivo

Schichtgitterstruktur von Hydrotalcit. Eine Schicht von Mg- und Al-Ionen (dunkel- bzw. hellgrau) liegt zwischen zwei OH-Ionen-Schichten (grün). Die dreischichtigen Einheiten sind durch Carbonationen locker miteinander verbunden.

Die Wirkung von Antazida auf die intragastrale Säure hängt in vivo von zahlreichen Faktoren ab: Dosierung des Antazidums, In-vitro-SBK, Reaktionsfähigkeit, Löslichkeit, Veränderungen der Magensäuresekretion (inkl. zirkadian wechselndem Verlauf), Magenmotilität sowie Interaktionen mit (wechselnden) Mageninhalten.

Studien sowohl mit gesunden Probanden als auch Ulkus-Patienten zeigen, dass die säurebindende Wirkung von Antazida im nüchternen Zustand relativ kurzdauernd ist. Wird zum Beispiel nüchternen Ulcus-duodeni-Patienten 30 ml eines Al/Mg-Antazidums gegeben, steigt der pH-Wert im Magen innerhalb von 15 Minuten von 1,5 bis 2 auf 6 und fällt nach 60 Minuten wieder unter 2 ab [10]. Eine Verdoppelung der Dosis verstärkt oder verlängert die Wirkung nur in geringem Ausmaß. Auch bei der erhöhten Dosierung geht der pH-Wert eine Stunde nach Applikation auf den initialen Wert zurück. Die Dauer der säurebindenden Wirkung eines Antazidums hängt somit hauptsächlich von seiner Verweildauer im Magen ab [11].

Algeldrat besitzt eine direkte verzögernde Wirkung auf die Magenentleerung; dadurch wird seine intragastrale Verwertung verbessert [14].

Doch auch die Nahrungsaufnahme verlangsamt die Magenentleerung. Übereinstimmend wurde gezeigt, dass die pH-Wert-anhebende Wirkung einer niedrigen Antazidadosis (10-20 ml), die eine Stunde nach der Mahlzeit eingenommen wurde, ungefähr zwei Stunden anhält [15, 16]. Hierauf basiert die Empfehlung, Antazida jeweils eine Stunde und drei Stunden nach den Mahlzeiten zu verabreichen.

Da die Säurebindungskapazität von Antazida unter In-vivo-Bedingungen begrenzt ist, stellt sich die Frage: Besitzen sie noch andere Wirkmechanismen, die zu den seit Jahrzehnten nachgewiesenen klinischen Effekten [17] beitragen?

Bosseckert H, Bubenzer RH: Antazida - Therapieprinzip mit breitem Wirkspektrum. Dtsch Apoth Ztg. 2004 Feb 19;144(8): 857-63.
Alle Literaturangaben finden Sie hier.