Antazida in der Selbstmedikation
Antazida - Von den Heilerden zum modernen Heilmittel in der Gastroenterologie

Struktur von AlMg-Hydroxidgel

Seit Jahrhunderten ist der Magen-Darm-Trakt - wohl wegen des ubiquitären und häufigen Vorkommens von "Magenbeschwerden" - beliebtes Ziel mehr oder weniger wissenschaftlich begründbarer Therapieansätze. Natürlich behaupten nur böse Zungen, dass z. B. Helicobacter pylori "gefunden" worden ist um die längst begrabenen Wismutsalze und die seit Zeiten der Therapia sterilisans magna vergessene massive Antibiotikatherapie wieder einzuführen. Ein Jahrtausende altes empirisches Therapieprinzip jedoch, die Verwendung von antazid wirksamen Substanzen, ist und bleibt demgegenüber eines der wichtigsten Standbeine gastroenterologischen Vorgehens bei Magenbeschwerden. Und dies mittlerweile mit wissenschaftlich exakter Erklärung der Wirkungsweise.

Geschichte der Antazida - länger als oft vermutet

Bereits die Menschen der Antike und des Mittelalters machten sich die Säure neutralisierende Wirkung alkalischer Erden zu Nutze. Auch viele Naturvölker setzten bereits "Heilerden" ein, vor allem Magnesiumsilikate. Aluminiumsilikate wurden im gesamten Mittelmeerraum in Form der terra sigillata (silikatische Tonmineralien) verwendet. Dieser Ton blieb bis in das vorige Jahrhundert in Gebrauch. Allerdings war die Siegelerde nicht der einzige Vertreter der Antazida; es wurden auch andere eingesetzt, z. B. die Koralle. Die Kenntnis dieser empirisch eingesetzten Heilmittel vererbte sich wegen ihrer Wirksamkeit stets weiter, ohne dass die eigentlichen Wirkmechanismen bekannt waren. Erst im 18. und 19. Jahrhundert wurden schließlich die Grundlagen der rationalen Antazidatherapie fixiert.

Die Antazida wurden bis um die Jahrhundertwende noch "Absorbentia" genannt. Weitere Synonyme waren "Concentrantia", "Saturantia", "aufsaugende Mittel", "Imbibentia" und schließlich "Säure neutralisierende Mittel". Um die Jahrhundertwende wurde der Begriff Absorbentia dann dem der Antazida gleich gesetzt. Die Antazida, so glaubten schon die Iatrochemiker ("Krankheit als Störung der chemischer Reaktionen", 17. Jhdt.), schwächen und beseitigen bei innerlichem Gebrauch Säuren im Körper. Im 18. Jahrhundert wurden besonders folgende Mittel dazu eingenommen: Coralli (Korallen, CaCO₃), Cornu cervi ustum (gebranntes Hirschhorn; (NH₄)₂CO₃); Lapis Cancrorum (Krebsaugen; CaCO₃); Mater Perlarum (Perlmutt, CaCO₃), Oleum Tartari per Deliquum, Sal Tartari (K₂CO₃), Tartarus vitriolatus (K₂SO₄) und Metalle wie fein gepulvertes Eisen, Blei oder Zinn.

Man bekämpfte die Magenübersäuerung also vor allem mit kohlensauren Salzen und explizit auch die Ulkusbeschwerden, seit man fähig war diese Diagnose zu stellen. Krebsaugenpulver - schon ein Bestandteil des "pulvis stomachicus Birckmanni" im 16. Jahrhundert - und vor allem das noch länger in Gebrauch gebliebene Kalkwasser (CaCO₃) waren neben Magnesia (MgSO₄) in der Ulkustherapie des letzten Jahrhunderts schon sehr beliebt.

Um die Jahrhundertwende kam man zu der überzeugung, dass das Hauptgewicht auf der Behandlung mit Alkalien liegen solle; denn die Neutralisierung der Magensäure sei die erste und wichtigste Aufgabe der Therapie. Seinerzeit setzten viele Internisten besonders das Karlsbader Salz in natürlicher und künstlicher Form zur Behandlung ein.

In der Folgezeit bis heute finden sich die Alkalien - in wechselnder Mischung - nahezu in allen Lehr- und Therapiehandbüchern wieder. Und zwar fast ausnahmslos zur symptomatischen Therapie: Zur Neutralisation der Säure und damit zur Minderung des Sodbrennens und zur Stillung der Schmerzen. Neben der erwiesenen Säure tilgenden und Stuhl regulierenden Eigenschaft wurde bisweilen auch eine Herabsetzung der Magensekretion sowie eine beschleunigte Magenentleerung als Wirkprinzip von Antazida in Erwägung gezogen. Heute schließlich ist bekannt, dass aluminiumhaltige Antazida noch weitere Effekte haben, die von der Mukosaprotektion über Heilungsbeschleunigung bis hin zur optimierten Ulkusheilung reichen.

Historische Abbildung eines präparierten und geöffneten Magens

Besonderes Ausmaß nahm die Alkali-Therapie nach dem Ersten Weltkrieg in Form der Sippykur an: Nach längerer und hoch dosierter Einnahme leicht resorbierbarer Alkalien (z. B. NaHCO₃) und größerer Mengen Milch kam es zu bedrohlichen systemischen Wirkungen: Hyperkalzämien, Hyperphosphatämien und Blutalkalose mit ihren Folgen (Milchalkalisyndrom). Nach und nach wurden seit der Jahrhundertwende die bis dahin gebräuchlichen Alkalien durch andere Antazida ersetzt: Z. B. durch Wasserstoffperoxyd, das wiederum durch Magnesiumhydroxidverbindungen abgelöst wurde. Ferner wurden Aluminiumverbindungen, Schaum bildende Mittel in Verbindung mit Alkalien sowie Magnesiumsilikate auf den Markt gebracht. Auch mit folgender Mischung wurden in den 30er-Jahren im angelsächsischen Raum gute Erfolge erzielt: Magnesiumtrisilikat (50%), kolloidales Kaolin (25%) und Aluminiumhydroxid (25%).

Antazida gehörten lange zur unverzichtbaren Basistherapie des Ulkus pepticum - auf Grund des auf Schwarz zurückgehenden Prinzips: "Ohne Säure kein Ulkus!" Der Effekt eines Antazidums hängt von seiner Neutralisationskapazität, dem Zeitpunkt der Einnahme, der sezernierten Säuremenge im Magen des Patienten und der Darreichungsform ab. Neben dem Säure neutralisierenden und teilweise einem die Peristaltik fördernden Effekt weisen Antazida eine antipeptische Wirkung auf. Zudem können manche Antazida (z. B. Al(OH)₃) Gallensäure und Lysolezithin binden und dadurch weitere aggressive Faktoren ausschalten.

Antazidum ist nicht gleich Antazidum

Aluminiumhaltige Antazida Das in kommerziellen Antazida oft vorhandene Aluminiumhydroxid ist tatsächlich eine Mischung aus Al(OH)₃ und Aluminiumoxydhydraten, die zudem geringe Mengen Karbonate enthalten können. Aluminiumhydroxid wird zumeist in Kombination mit Magnesiumhydroxid vermarktet. Ursache ist die obstipierende Wirkung, die durch magnesiumhaltige Antazida aufgehoben wird. Als relativ unlösliches Salz einer schwachen Base wird Aluminiumhydroxid nicht oder nur in sehr geringem Maße absorbiert. Untersuchungen zeigen, dass der Aluminium-Serumspiegel unter länger dauernder Einnahme von aluminiumhaltigen Antazida etwa jenem durch Aufnahme von Aluminium durch Nahrungsmittel (ca. 10 mg/Tag) entspricht. In seltenen Fällen kann die Bindung von Aluminium und Phosphaten im Gastrointestinaltrakt zu einer Hypophosphatämie (Appetitlosigkeit, Schwäche, Krankheitsgefühl) führen, z. B. bei Alkoholikern, Niereninsuffizienten und unter den Bedingungen der Hämodialyse. Bei Niereninsuffizienz sind aluminiumhaltige Antazida kontraindiziert.

Magnesiumhaltige Antazida Magnesiumhydroxid (Mg(OH)₂, Magnesiummilch) ist die wichtigste Magnesiumverbindung, die als Antazidum eingesetzt wird. Wie erwähnt, wegen der abführenden Wirkung zumeist in Verbindung mit obstipierendem Aluminiumhydroxid. Bei üblicher Kombination macht sich dies aber erst ab einer Einnahmefrequenz von über 4-mal täglich bemerkbar. Das Magnesiumsalz ist in Hinsicht auf die Säureneutralisation wirksamer als Al(OH)₃. Magnesiumhydroxid wird auf Grund seiner geringen Löslichkeit nicht oder nahezu nicht resorbiert; selbst chronische Aufnahme von größeren Mengen des Antazidums führt nur zu geringsten Serumkonzentrationserhöhungen. Magnesiumtrisilikat hat eine geringere neutralisierende Wirkung als das Hydroxid. Auch diese Antazida sind bei Niereninsuffizienz kontraindiziert (auch Magaldrat).

Natriumhaltige Antazida Natriumbikarbonat (NaHCO₃) ist ein absorbierbares Antazidum. Hierbei handelt es sich um ein überholtes Therapiekonzept. Natriumbikarbonat ist kein harmloses Antazidum und sollte wegen der Gefahr intragastraler Gasentwicklung, Säurerebound und einer metabolischen Alkalose nicht mehr verwendet werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion und längerem Gebrauch ist wegen des hohen Natriumgehaltes mit Wasserretention, ödemen und mit Verstärkung von Bluthochdruck und Myokardinsuffizienz zu rechnen. Kontraindikationen sind Hypertonie und Niereninsuffizienz.

Kalziumhaltige Antazida Auch diese löslichen Antazida (zumeist als Kalziumkarbonat) wirken obstipierend und werden deswegen mit magnesiumhaltigen Antazida kombiniert. Wegen der, wie bei Natriumbikarbonat stattfindenden Absorption (ca. 15% der aufgenommenen Kalziummenge) kann es zu einer Hyperkalzämie mit Alkalose (Milchalkalisyndrom, bei gleichzeitiger Aufnahme größerer Milchmengen) kommen. Bei einer Niereninsuffizienz sind kalziumhaltige Antazida kontraindiziert. Wie für Natriumbikarbonat gilt auch für Kalziumkarbonat, dass diese löslichen, ionischen Antazida wegen der - oftmals lange unerkannt bleibenden - Komplikationen mit Gefahr der irreversiblen Nierenschädigung vermieden werden sollten.

Struktur von Antazidamischungen

Bis zur Einführung der Schichtgitter-Antazida bestand die Ansicht, dass die Galenik von Antazida relativ bedeutungslos sei, abgesehen von dem Wissen, dass reines Aluminiumhydroxid "altern" und dabei einen Teil seiner Wirkung verlieren kann. Tatsache ist jedoch: Die intensive Mischung von Al- und Mg-Hydroxid, wie z. B. in der Maaloxan-Suspension, stabilisiert die Struktur so stark, dass das anorganische Polymer nicht mehr altert. Die mikroskopisch betrachtet quasi-kristalline Struktur von SchichtgitterAntazida spielt bei der Wirkung aluminium-magnesiumhaltiger Antazida keine Rolle, wie es in der betreffenden BGA-Monographie heißt: "Die Schichtgitterstruktur von Hydrotalcit wird pH-abhängig aufgelöst und Aluminium- und Magnesiumionen werden intragastral freigesetzt."

Die Forschungen zur Struktur von Antazida haben mittlerweile ergeben, dass die angeblich unstrukturierten, amorphen Antazida eine deutliche Strukturierung aufweisen: Aluminiumhydroxid besteht z. B. aus Oktaedern, die ein zentrales Aluminium-Ion enthalten, das von 6 Hydroxidionen umgeben ist. Diese kleinsten Einheiten sind zu einem System von Sechserringen verbunden. Die randständigen Aluminiumatome haben Hydroxidgruppen als Liganden und in Abhängigkeit vom pH daneben Wassermoleküle. Die Sechserringstruktur wiederum bildet eine Makrostruktur von flachen sechseckigen Plättchen. Unter dem Einfluss von van der Waals-Kräfte lagern sich diese dann zu Blöcken zusammen.

Eine intensive Mischung von Al-Hydroxid(gel) und Magnesiumhydroxid führt zu einer protrahierten Protonenbindung des entstandenen Polymers, deren Gesamtbetrag an Al- und Mg-äquivalenten gleich ist. Es zeigt sich, dass im Magen zunächst Al-Hydroxid und nach dessen Verbrauch das Magnesiumhydroxid gelöst wird. Ursache hierfür ist eine Struktur, die beim Mischen der beiden Hydroxide, wie z. B. bei Maaloxan entsteht: Das weitgehend kristalline Magnesiumhydroxid umgibt sich mit einem "Mantel" aus Aluminiumhydroxid. Ursache sind die unterschiedlichen isoelektrischen Punkte dieser anorganischen Hydroxid-Polymere (PZC-Werte), die zu einer durch Coulomb'sche Kräfte bewirkten Aggregation führen. Kommt nun Säure mit diesem Aggregat in Kontakt, so löst sich zunächst nur Al-Hydroxid, bis die Hülle an einer Stelle ganz abgelöst ist. Dann reagiert Mg-Hydroxid teils mit Säure und teils mit den schon in Lösung gegangenen Al-Ionen. Hierbei fällt wieder Al-Hydroxid aus, das sich auf den Gelteilchen absetzt. Deswegen kommt es übrigens bei solchen Al-Mg-Gemischen nie zu exzessiv hohen pH-Werten (maximal pH 4,5). Und: Auch die bis zu drei Stunden andauernde Säure neutralisierende Wirkung solcher galenischen Zubereitungen ist durch diese Struktur zu erklären.

Bei der Hydrotalcit-Schichtgitterstruktur sind Karbonationen zwischen Al-Mg-Schichten eingelagert. Sie werden dort aber nur durch die Coulomb'schen Ladungskräfte gehalten. Die relativ aufgelockerten Schichten lösen sich in wässrigen Lösung pH-abhängig rasch auf. Auch Säure greift die gesamte Struktur an, wobei es sekundär zur Umsetzung zwischen Al-Ionen und Mg-Hydroxid kommt. Folge ist die Fällung von Al-Hydroxid, wodurch dieses nicht mehr zur Säureneutralisation zur Verfügung steht.

Unterschiede gegenüber Prokinetika, H₂-Blocker, PPIs und anderen "Magenmitteln"

Abgesehen davon, daß Antazida freiverkäuflich sind, gibt es auch zahlreiche pharmakologische Unterschiede, die Antazida begründeterweise bei zahlreichen Indikationen zum Mittel der Wahl machen.

Bis auf das Schleimhautprotektivum Sucralfat entfalten alle anderen, derzeit eingesetzten Medikamente ihre Wirkung (und Nebenwirkungen) systemisch. Sowohl H₂-Blocker wie Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Prokinetika (Motilitätsregulatoren) oder Prostaglandinanaloga müssen also zuvor erst oral absorbiert und anschließend über den Blutkreislauf an die Mukosazielzellen des Magens herangeführt werden. Alle "Magenmittel" haben ein primäres Ziel (Ausnahme Wismutsalze und Antibiotika): Nämlich entsprechend dem Dictum von Schwarz "Ohne Säure kein Ulkus!", die Säureeffekte in Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm zu reduzieren, bzw. zu eliminieren. H₂-Blocker tun dies, indem sie die Sekretion von Säure aus den Säure bildenden Belegzellen im Magen inhibieren. Protonenpumpeninhibitoren zerstören den Enzymapparat, der Voraussetzung für die Säurebildung ist, irreversibel. Prokinetika regen die gastrointestinale Motilität an, wodurch sich die Magenentleerung beschleunigt und damit die Säureeinwirkdauer verringert. Antazida schließlich neutralisieren - als einer ihrer Effekte - die Salzsäure des Magens und heben damit ebenfalls den pH-Wert im Magen an. Allerdings: Sie tun dies über eine lokale Wirkung, ohne Belastung des Gesamtorganismus.

Unumstritten haben die systemisch wirkenden Substanzen, allen voran die Protonenpumpenhemmer, einen Vorteil gegenüber Antazida: Ihr Wirkungseintritt erfolgt sehr rasch. Die Nachteile einer sehr raschen Symptomlinderung werden mittlerweile jedoch ebenfalls bekannt: H₂-Blocker und besonders PPI heben den pH-Wert des Magens auf Werte, die deutlich über dem, für eine Heilung optimalen Wert von pH 3 bis pH 5 liegen, wie sie z. B. von aluminium- und magnesiumhaltigen Antazida wie Maaloxan sicher erreicht und gleichzeitig nicht überschritten werden. Eine Erhöhung des pH-Wertes hat zudem einen weiteren Nachteil: Das Eindringen von Bakterien in den Gastrointestinaltrakt wird durch die fehlende Säurebarriere erleichtert. Zudem wird Pepsinogen wegen der fehlenden Säure nicht mehr ausreichend zu Pepsin umgewandelt und bereits sezerniertes Pepsin irreversibel zerstört, wodurch - neben der fehlenden Säuredenaturation der Nahrungseiweiße - die Eiweißverdauung empfindlich gestört wird. Prokinetika hingegen führen zu einer beschleunigten Magenentleerung, die ebenfalls von subjektiv stark in Erscheinung tretenden Verdauungsstörungen begleitet sein kann. Lokal applizierte Antazida schließlich heben, wie erwähnt, den pH-Wert auf therapeutisch optimale Werte an. Dabei neutralisieren sie auch magentoxische Gallensäuren, hemmen die Lysolezithin-Aktivität und haben zudem zytoprotektive und - ähnlich wie Prostaglandinanaloga - Mukosaheilungsanregende Wirkungen.