Sodbrennen und Reflux bei sportlicher Aktivität

Die nachfolgende thematisch selektierte Kurzübersicht über sieben der wichtigen, bislang vorgelegten wissenschaftlichen Studien zum Thema „Sodbrennen/Reflux und Sport“ soll vor allem Sportärzten und andere Sportler betreuende Mediziner zentrale Einsichten und Hypothesen präsentieren. Die Übersicht ist zwar nicht vollständig, doch erlauben die vorgelegten Publikationen einen ersten Einblick in die durchaus relevante Problematik.

Rainer H. Bubenzer, Chefredakteur Sodbrennen-Welt.de, Mai 2005.
(siehe auch: -> Zusammenfassung, -> Kommentar)

• 1. Peters HP, De Vries WR, Vanberge-Henegouwen GP, Akkermans LM: Potential benefits and hazards of physical activity and exercise on the gastrointestinal tract. Gut. 2001 Mar;48(3):435-9 (Medline, Volltext).

Der Review (Übersichtsarbeit) soll die wesentlichen auf den Gastrointestinaltrakt bezogenen Risiken von Sport darstellen. Besonders Sodbrennen und Durchfall kommen bei anstrengender Ausdauerbelastung in einer Häufigkeit von 20-50% vor (wodurch so mancher Athlet erheblich bei Wettkämpfen und im Training behindert wird). Die meisten Beschwerden, vielleicht mit Ausnahme von Darmblutungen, sind vorübergehend und stellen kein Langzeit-Gesundheitsrisiko dar. Allerdings: Säureabhängige Beschwerden im Folge von sportlicher Aktivität sind eine etablierte Ursache auch für peptische Ulcera, im Bereich des Freizeitsports wohl jedoch eher nicht (das Review stellt noch zahlreiche weitere GI-Erkrankungen dar, die evtl. im Zusammenhang mit intensivem Ausdauersport auftreten können bzw. positiv beeinflusst werden).

Über die Pathogenese der jeweiligen sport-assoziierten Beschwerden ist wenig bekannt und noch weniger belegt. Die wesentlichen Theorien reichen von verringerter Durchblutung des Magen-Darmtraktes (Blut-Umverteilung in die Skelettmuskulatur), gesteigerte (eher für Durchfall verantwortlich) resp. verringerte gastrointestinale Motilität (eher für verlangsamte Magenentleerung und Sodbrennen verantwortlich), erhöhtes mechanisches Rütteln und Bewegung/Vibration von Speiseröhre, Magen und Darm (häufiger bei Läufern als bei Schwimmern oder Radfahrern) sowie veränderte neuroendokrine Modulation der Gastrointestinalfunktionen.

Therapeutische Hinweise werden nicht gegeben - viele Probleme seien mit angemessener Ernährung, ausreichender Flüssigkeitsaufnahme oder Vermeidung problematischer Medikation (magenblutungsförderndes ASS oder NSARs) vermeidbar bzw. korrigierbar. Besondere Aufmerksamkeit sei natürlich möglichen intestinalen Blutungen zu schenken.

• 2. Wright JP: Exercise and the gastro-intestinal tract. S Afr Med J. 1993 Jan;83(1):50-2 (Medline).

„Wie sich bereits leichte körperliche Aktivität anregend auf den Gastrointestinaltrakt auswirken kann, kennt jeder von Pferdesport-Veranstaltungen ... “, leitet dieses Review in die Thematik ein. Auch in dieser zusammenfassenden Arbeit werden neben Reflux bzw. Sodbrennen zahlreiche Indikationen thematisiert. Reflux, so heißt es, tritt bei 11% aller Marathonläufer auf. Bei 20% aller Refluxpatienten verschlimmern sich die Beschwerden durch Sport. Die Pathogenese ist rein hypothetisch. Z. B. könnte eine verlangsamte Magenentleerung in Kombination mit stark erhöhter Flüssigkeitsaufnahme verantwortlich sein (bekannt z. B. aus Studien mit Radfahrern). Wie in anderen Arbeit wird auch die Position für die Refluxverstärkung verantwortlich gemacht (z. B. eben die gebeugte Haltung beim Radfahren). Hieraus folgt der Ratschlag, mit leerem Magen zu laufen/Sport zu betreiben und im übrigen alle routinemäßigen Antireflux-Maßnahmen zu berücksichtigen (wozu auch die bedarfsabhängige Antazida-Applikation zählen dürfte).

Bei den ätiopathogenetischen Zusammenfassungen finden sich interessante Hinweise. Z. B., dass schon William Beaumont 1833 die wesentlichen Erkenntnisse zu dem Problem zusammenfasste: Leichte bis mäßige Aktivität regt die Magenentleerung an, starke Belastung verlangsamt sie. Zur Frage der Säuresekretion und Magenperfusion liegen nach Ansicht des Autors verschiedene Befunde vor - einige Autoren zeigen eine Verringerung von Säuresekretion und Durchblutung bei gesteigerter körperlicher Aktivität (auch in Tiermodellen), andere finden hingegen keinerlei Auswirkungen. Auch im Tierversuch lässt sich übrigens zeigen, dass es bei gesteigerter Aktivität zu peptischen Läsionen bis hin zum Magenulcus kommen kann. Und zwar im Sinne eines Stressulcus bereits nach relativ kurzer Zeit.

• 3. Collings KL, Pierce Pratt F, Rodriguez-Stanley S, Bemben M, Miner PB: Esophageal reflux in conditioned runners, cyclists, and weightlifters. Med Sci Sports Exerc. 2003 May;35(5):730-5 (Medline).

Gastrointestinale Probleme bei Leistungssportlern, so die Autoren dieser von Procter & Gamble gesponsorten Studie, sind epidemiologisch belegt. Ohne Frage gehört auch gastroösophagealer Reflux (GERD) dazu. Die Studie ist auf der mechanistischen Annahme aufgebaut, dass vor allem
a.) die Körperhaltung (aufrecht, liegend, gemischt) und wechselnder, „wohltätiger“ Gravitationswirkung und
b.) der intraabdominelle Druck für GERD-Symptome verantwortlich seien. Untersucht wurden Gewichtheber, Läufer und Radfahrer (alles Leistungssportler). Säurebelastung (pH-Metrie) und subjektive Beschwerden waren bei den Gewichthebern am höchsten, mit Abstand gefolgt von Läufern und schließlich den Radfahrern. Als wesentliche Erklärungen postulieren die Autoren, dass bei Gewichthebern im wesentlichen eine massive Erhöhung der Druckbelastung des unteren Speiseröhrensphinkters vorliegt (eine Druckmessung wurde nicht durchgeführt), in Kombination mit den häufigen Trainingseinheiten, die in liegender Position absolviert werden. Im Widerspruch zur eingangs erwähnten Annahme steht der Befund, dass Radfahrer die geringsten Beschwerden aufwiesen, obwohl die wechselnde, vor allem vorne über gebeugte Haltung den Druck im Bauchraum erhöht (erhöhen sollte).

Die Autoren listen folgende grundsätzliche Thesen auf, warum Sport Sodbrennen verstärken, auslösen oder verursachen kann:

• intraabdominelle Druckerhöhung
• abgeschwächte Ösophagusentleerung im Liegen
• Veränderung der gastrointestinalen Motilität mit den Folgen - Abnahme der Speiseröhren-Peristaltik, - verringerter Verschlussdruck des unteren Ösophagussphinkters, - verlangsamte Magenentleerung.

Die Autoren betonen die oft ignorierte Tatsache, dass GERD korrekt als „unangemessene Anwesenheit von Mageninhalt in der Speiseröhre“ definiert sein sollte - und zwar unabhängig vom pH-Wert. Und dass solch ein säurearmer Reflux sehr wohl auch Beschwerden auslösen kann (mögliche Ursachen: Größe der Mahlzeit, Pepsin, Gallenbestandteile, Nahrungsbestandteile wie Capsaicin).

• 4. Peters HP, De Kort AF, Van Krevelen H, Akkermans LM, Van Berge Henegouwen GP, Bol E, Mosterd WL, De Vries WR: The effect of omeprazole on gastro-oesophageal reflux and symptoms during strenuous exercise. Aliment Pharmacol Ther. 1999 Aug;13(8):1015-22 (Medline).

Diese monothematisch nur auf Reflux eingehende Studie fasst in der Einleitung die Häufigkeit von pH-Veränderungen und Refluxbeschwerden (Sodbrennen, Brustschmerz, Aufstoßen) nach aktueller Studienlage (1999) zusammen. So betrage die Häufigkeit von Sodbrennen beim Sport in etwa 10%, wobei Aufstoßen bei bis zu 17% und Brustschmerz bis zu 26% von Enduro betreibenden Probanden vorkommen kann (Schwimmen, Kanu & Laufen). Die vorgelegte Crossover-Studie (jeweils 2 Wochen) mit 14 trainierten symptomatischen SportlerInnen (Beschwerdebild: Sodbrennen, Aufstoßen, Brustschmerz) sollte doppelblind, randomisiert und placebokontrolliert den Effekt des PPIs Omeprazol auf diese Beschwerden resp. den ösophagealen pH-Wert zeigen. Es zeigten sich etwas uneinheitliche Ergebnisse: Die Laufbandbelastung erhöhte ohne PPI resp. unter Placebo erwartungsgemäß den pH-metrischen Reflux, mit Verum hingegen nicht (Stärke, Frequenz - mittels pH-Metrie gemessen). Trotzdem berichteten 7 Läufer auch unter Verum über anhaltendes Sodbrennen, Aufstoßen und/oder Brustschmerz. Zudem konnte Altbekanntes gezeigt werden: Extrem häufig korrelieren subjektive Befunden (vor allem Sodbrennen) nicht mit dem objektiven Reflux.

Hierzu passend: Kraus BB, Sinclair JW, Castell DO: Gastroesophageal reflux in runners. Characteristics and treatment. Ann Intern Med. 1990 Mar 15;112(6):429-33. Diese Studie zeigt die pH-metrische Refluxverringerung durch H₂-Blocker. Sinnigerweise bei Läufern, die keine Beschwerden hatten.

• 5. Simren M: Physical activity and the gastrointestinal tract. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002 Oct;14(10):1053-6 (Medline).

Diese Übersichtsarbeit nimmt u. a. Bezug auf die Omeprazol-Studie von Peters et al. und unterstreicht die mögliche Bedeutung ganz anderer Ursachen für das Auftreten von Sodbrennen bei körperlicher Aktivität. Z. B. Nicht-Säure-Reflux (!), Probleme mit dem Bewegungsapparat oder mechanische Dehnung der Speiseröhre durch verstärktes Luftschlucken. Natürlich könnte auch Ösophagus-Dysmotilität ein wichtiger beschwerde-auslösender Faktor sein. Nicht zuletzt, weil sie durch Sport beeinträchtigt werden kann. So nehmen bei Trainierten wie bei Untrainierten Dauer, Amplitude und Kontraktionsfrequenz der Speiseröhrenbewegung in dem Maße ab, wie die körperliche Belastung zunimmt. Differentialdiagnostisch könnte, zumindest für den Brustschmerz, auch eine Angina pectoris verantwortlich sein. Interessant auch der Hinweis: Säure im Ösophagus kann myokardiale Ischämie bei Patienten mit KHK auslösen.

Siehe hierzu: Mellow MH, Simpson AG, Watt L, Schoolmeester L, Haye OL: Esophageal acid perfusion in coronary artery disease. Induction of myocardial ischemia. Gastroenterology. 1983 Aug;85(2):306-12.

• 6. Sullivan SN, Wong C, Heidenheim P: Does running cause gastrointestinal symptoms? A survey of 93 randomly selected runners compared with controls. N Z Med J. 1994 Aug 24;107(984):328-31 (Medline).

Diese Umfrage-Studie zeigt: Läufer haben häufig Probleme mit dem unteren Gastrointestinaltrakt (z. B. Verstopfung, Blähungen oder Stuhldrang beim Sport). Weniger häufig mit dem oberen Verdauungstrakt: Sodbrennen kommt zwar, so ein Umfrageergebnis, signifikant häufiger als bei den Kontrollen vor (zumeist in Kombination mit Aufstoßen), interessanterweise aber auch signifikant häufiger, wenn nicht gelaufen wird. Dies wird als Zeichen gewertet, dass andere Einflüsse als alleine Laufen für Reflux mit Sodbrennen verantwortlich sind. Die Ursachendiskussion zählt das typische Spektrum der Theorien auf - hinsichtlich der Speiseröhre werden kurz einander widersprechende Studienergebnisse anderer Autoren präsentiert.

• 7. Hickey MS, Costill DL, Trappe SW: Drinking behavior and exercise-thermal stress: role of drink carbonation. Int J Sport Nutr. 1994 Mar;4(1):8-21 (Medline).

Diese Studie mit Läufern unter Belastung (2 h bei rund 60% VO2max) untersuchte das Trinkverhalten von Sportlern, wobei verschieden stark karbonisierte Getränke geprüft wurden. Bei CO₂-haltigen Getränken stellt(e) sich aber auch immer die Frage, ob und in welchem Umfang der pH-Wert resp. säureabhängige Beschwerden beeinflusst werden. In dieser Studie mit 8 Läufern zeigte sich: Alle Sportler berichteten unter Belastung über mildes Sodbrennen, dessen Stärke schwach mit dem CO₂-Gehalt, stark aber mit dem Kohlenhydratgehalt der Energy-Drinks korrelierte und bei reinem Wasser nicht auftrat. Eine Erklärungsversuch für die Beobachtung liefern die Autoren nicht.

Zusammenfassung

Körperliche Aktivität verändert, je nach Qualität und Quantität, Funktionen des Gastrointestinaltraktes. Dies kann im Bereich von Speiseröhre und Magen zu verstärktem pH-metrisch nachweisbarem Reflux, verstärkten Refluxbeschwerden oder peptischem Ulcus führen. Ätiopathogenetisch kommen hierfür Veränderungen der Durchblutung, Motilitätsveränderungen, neuroendokrine Faktoren, intraabdominelle Druckerhöhung bzw. mechanische Belastungen, Ernährungseinflüsse oder Veränderungen der Haemorrheologie u. a. in Frage. Therapeutische Aussagen werden von den verschiedenen Autoren nur wenige gemacht. Medikamentöse Intervention zeigt jedoch primär nur einen Einfluss auf die pH-Metrie-Ergebnisse im Ösophagus, sehr viel weniger hingegen auf die eigentlich relevanten Beschwerden wie Sodbrennen oder Aufstoßen. Dies unterstreicht die Annahme, es handele sich bei sportbedingten Sodbrennen- und Refluxbeschwerden im wesentlichen um funktionelle Störungen. Nicht zuletzt, weil sie nach Ende der körperlichen Belastung voll reversibel sind.

Kommentar

Falls es sich um reflux-, und nicht primär um säure-assoziierte Beschwerden bei (Freizeit-)Sportlern handelt, erscheint ein multimodales Therapieprinzip wie die Antazida-Applikation, deren Wirkung nicht allein auf Säuresuppression abzielt, sondern z. B. auch Neutralisation giftiger Gallenbestandteile umfasst (siehe z. B. Prof. Bosseckert et al., 2004: „Antazida - Therapieprinzip mit breitem Wirkspektrum“), wesentlich geeigneter als die Einnahme selektiv allein auf die Säuresekretion zielender H₂-Blockern oder PPIs. Der rasche Eintritt der Wirkung ist zudem bei nicht-chronischen, sondern situativ auftretenden Beschwerden ein entscheidendes Argument für den bedarfsbezogenen Antazida-Einsatz. Und: Die sportassoziierten Refluxbeschwerden können zum Zeitpunkt ihres Auftretens in Abhängigkeit von ihrer Stärke behandelt werden.