Der Magenkranke
Der psychologische Befund

Claude Monet, Impressionen Sonnenaufgang, 1873

Daß Magenkranke in irgendeiner Hinsicht einen besonderen Typ darstellen, ist den Ärzten schon lange aufgefallen, und es hat schon früher nicht an Versuchen gefehlt, diesen Typ irgendwie zu charakterisieren. Um eine solche Charakterisierung einer "Ulkuspersönlichkeit" hat sich in der letzten Zeit besonders Glatzel [6] bemüht. Er schildert den Ulkuskranken als empfindlich, leicht verletzbar, scheu, erregbar, mit überdurchschnittlicher Bewußtheit, starkem Geltungsstreben und ehrgeizigem Leistungswillen, im Grunde gemütsarm, ohne Wärme und ohne Phantasie. Diese Befunde konnte Glatzel auch durch graphologische Untersuchungen bestätigen. Sie stimmen mit manchen Angaben der Literatur überein. Glatzel meint, daß sich Krankheitssymptomatik dann entwickelt, wenn solche Persönlichkeiten in Konfliktsituationen kommen, die nach ihm meistens auf beruflichem Gebiete liegen. Diese Befunde von Glatzel haben sicherlich manches Richtige gezeigt, doch haben weitere Untersuchungen in den letzten Jahren recht eindeutig ergeben, daß es auf keinem Gebiet möglich ist, Beziehungen zwischen bestimmten Persönlichkeitstypen und Krankheiten zu finden. Es gibt keine Ulkus- und keine AsthmapersönIichkeit, was nicht hindert, daß wir manche übereinstimmende Züge in der Verhaltensweise und Reaktionsweise dieser Menschen in bestimmten Lebenssituationen finden.

Bei der tiefenpsychologischen Untersuchung haben alle Ärzte, die bisher derartige Untersuchungen durchgeführt haben, festgestellt, daß der Magenkranke gekennzeichnet ist durch eine "orale Gehemmtheit". Was heißt das? Bei jedem Menschen gehen die Einverleibung der Nahrung und die Einverleibung von Besitz, d.h. der Besitzerwerb in des Wortes weitester Bedeutung, eine feste Bindung miteinander ein, da die Nahrung der erste Besitz ist, den sich jeder Mensch einverleibt. Mit der Nahrungsaufnahme erfährt der Säugling aber auch eine große Befriedigung. Er erlebt Geborgenheit und erfährt Liebe. So werden Gefüttert- und Geliebtwerden miteinander in der Erlebnissphäre verbunden und bleiben es für das ganze Leben. Der Psychologe spricht, wenn er diesen Komplex meint, von oral rezeptiv.

Claude Monet, Das Parlament, 1904

Wenn aber die Nahrung versagt wird, wenn die Brust nicht mehr genügend spendet, dann wehrt der Säugling sich durch Beißen. Die Frustration auf diesem Gebiete weckt also aggressive Impulse. Der Psychologe spricht von oral aggressiv und kaptativ. Der Magenkranke ist auf diesem Sektor - Essen - Liebe - Besitz - gehemmt. Er kann mit seinem Besitz, und zwar sowohl mit dem Erwerb als auch mit dem Verzichten zur rechten Zeit nicht richtig umgehen. Er meint, für sich selbst äußerst anspruchslos zu sein, während er gegen andere gerne, mitunter sogar übertrieben freigebig ist. In Wirklichkeit hat er aber große, ihm selbst unbewußte Besitz- und Habenwollen-Ansprüche und oft versteckte Aggressionen. Einen Wunschzettel zum Geburtstag oder zu Weihnachten kennt er kaum. Er hat ja alles, was er braucht. Er meint, keine Wünsche zu haben. Wie sich aus Träumen und gelegentlichen Fehlleistungen ergibt, hat er aber im Grunde genommen große Ansprüche. Seine Bedürfnislosigkeit ist also nicht echt. Da jedoch - wie wir oben sahen - Füttern und Geliebtwerden für alle Menschen einen unlösbaren Komplex eingegangen sind, steckt hinter den versteckten und nicht realisierten Habenwollen-Wünschen im Grunde genommen bei dem Ulkuskranken eine tiefe Sehnsucht nach Liebe und Geborgenheit. Da er - aus Gründen, die später noch erörtert werden - aber recht ehrgeizig ist, so pflegt er keineswegs zu den Besitzlosen zu gehören. Aber dieser sein Besitz macht ihm keine Freude. Er weiß damit wenig anzufangen. Man hat oft die Frage geprüft, ob es gewisse Berufsgruppen gibt, die besonders zum Ulkus neigen. Derartige Statistiken sind u. a. von Glatzel [7] sehr kritisch nachgeprüft worden mit dem Ergebnis, daß sich keine bestimmten Berufsgruppen herausarbeiten lassen. Es ergibt sich höchstens, daß die sozial niedriger gestellten Schichten häufiger von der Ulkuskrankheit befallen sind als die sozial höheren. Besonders bemerkenswert ist aber die Feststellung, daß berufstätige verheiratete Frauen, statistisch gesichert, häufiger an einem Ulkus erkranken als berufstätige unverheiratete und besonders als Hausfrauen. In der Statistik erscheint weiter bemerkenswert, daß wir den Ulkusträger also vorwiegend in nichtselbständigen Berufen finden. Da im freien Beruf die Stellung von Forderungen, das Ausstellen von Rechnungen und auch evtl. das Eintreiben dieser Forderungen immer notwendig wird, pflegt der Ulkusträger zu versagen und krank zu werden bzw. diese Berufe aus einem richtigen Gefühl heraus zu meiden. Ich erinnere mich an zwei in dieser Hinsicht eindrucksvolle Beispiele, in denen der Wechsel in den freien Beruf Krankheitssymptomatik auslöste. In dem einen Falle handelte es sich um einen Rechtsanwalt, der ziemlich bald nach seiner Niederlassung magenkrank wurde und berichtete, daß er sich eigentlich gar nicht niederlassen wollte, sondern in die beamtete Laufbahn zu gehen beabsichtigte. Lediglich weil er dort kein Unterkommen finden konnte und weil eine Heirat die Gründung einer Existenz erforderte, ließ er sich nieder. In diesem Augenblick, als es darauf ankam, Forderungen zu stellen, Rechnungen auszuschreiben und Gelder einzutreiben, alles Dinge, von denen er berichtete, daß sie ihm ausgesprochen schwerfielen, entwickelte er eine Magensymptomatik, der objektiv eine schwere Gastritis zugrunde lag. In dem anderen Falle handelte es sich um einen schon älteren Maurerpolier, der sich von seinem Sohn dazu bereden ließ in seinem 62. Lebensjahr ein selbständiges Geschäft aufzumachen, und dabei erstmalig in seinem Leben magenkrank wurde. Er hatte ein Ulkus. In einer recht typischen Situation, in der es um den bewußten Verzicht auf eine Forderung ging, entwickelte sich die Symptomatik. Nachdem sein Geschäft anfangs gut florierte, kam eine etwas kritische Periode. In dieser entging ihm ein Auftrag in Höhe von mehreren tausend Mark, der die Sanierung des Geschäftes bedeutet hätte. Im ersteren Falle war es also das Nichtfordern, im letzteren Falle das Nichtverzichtenkönnen auf einen Besitzanspruch.

Paul Gauguin, Landschaft auf Tahiti, 1891

Wenn wir uns nun nach der Genese dieser Störungen umsehen, so finden wir besondere Kindheitssituationen. Die Mutterbindung pflegt meistens stark zu sein und auch in das Erwachsenenalter hinein anzudauern. Dies ist in Untersuchungen von Højer-Pedersen [8] statistisch gegenüber einer Kontrollgruppe gesichert. Entscheidend ist aber wohl die Tatsache der Frustrierung der Besitz- und Habenwollenwünsche des Kindes, denn trotz der starken Mutterbindung mangelt es an einer wirklichen Liebe und einem ruhigen Gewährenlassen des Kindes. Verbotstafeln beherrschen die Erziehung, insbesondere sind es die Hemmungen auf dem "oralen" Gebiet, dem Gebiet des Sichaneignens, des Sichwünschens, die das Kind erfährt. Sehr oft sind diese kombiniert mit dem Bestreben des Zurückhaltens, wie es in der Reinlichkeitserziehung offenbar wird. Hier wird der Grund gelegt für die spätere Obstipation, die so oft mit dem Ulkus kombiniert ist. Nicht selten ist, wie wir erfahren, auch ein Elternteil magenkrank, d.h. psychologisch betrachtet ebenfalls auf diesem oralen Gebiet gestört und überträgt dies nun auf seine Kinder. Auch frühkindliche Erlebnisse, so der Diät essende Vater, können sich in vieler Hinsicht schädigend auswirken. In den Elternhäusern spielt das Leistungsmoment oft eine sehr große Rolle. So wird das Kind durch die Versagung wie durch das Vorbild schon früh auf die Leistungslinie gestimmt, die dann als eine Art Protest, als Überkompensation aufzufassen ist. Man muß weiter beachten, daß der Erwerb des ersten Besitzes - eben die Nahrung - in einem harmonischen Mutter-Kind-Milieu mit der Liebeszuwendung verbunden ist. Das mußte der Magenkranke in seiner Kindheit weitgehend entbehren. Er reagierte in dieser Situation mit erhöhter Leistung und dem Wunsche, das, was ihm fehlt, vielleicht auf diese Weise erwerben zu können. So entwickelt sich bei ihm ein übermäßiger Ehrgeiz, der auch wieder nicht richtig in die Gesamtpersönlichkeit eingebaut ist und neurotische Wurzeln hat. Das sehen wir dann auch im späteren Leben. Aber es ist ein überspannter Ehrgeiz und mitunter eine sehr penible und korrekte Leistung, die immer noch, ähnlich wie in der Kindheit, nach Liebe und Anerkennung durch die Umwelt verlangt, ohne selbst jemals die Forderung danach stellen zu können. So sehen wir auch nicht selten den Ausbruch von Magenbeschwerden, wenn eine solche Anerkennung, auf die der Kranke meint, einen Anspruch zu haben, ohne diesen aber jemals äußern zu können, versagt wird, z. B. das Übergehen bei einer Beförderung. Unser Patient schweigt. Er frißt es still in sich hinein, erwartet aber in seiner Tiefe die liebende Anerkennung seines Vorgesetzten. Es ist selbstverständlich, daß die Versagungen der Kindheit Aggressionen mobilisieren, die aber auch wieder einer Verdrängung anheimfallen. Im späteren Leben äußern sie sich in dem gerade für den Magenkranken so charakteristischen Ärger, in gelegentlichen bissigen und sarkastischen Bemerkungen. So ist das Leben solcher Ulkuskranken im Grunde ganz auf Leistung und Erwerb abgestimmt und auf vielen anderen Gebieten, so vor allen denjenigen der mitmenschlichen Kontakte, der Geselligkeit oder des Musischen, verarmt (Boss). Sehr oft sind die Ehen schlecht, und es fehlen echte Beziehungen zu den Kindern, die auch wieder auf die freudlose Leistungslinie angesetzt werden. Aus diesen vielerlei inneren Spannungszuständen und den unterdrückten, nicht richtig gelebten Antrieben, den letztlich vergeblichen Kompensationsversuchen resultiert ein insgesamt schwieriger Mensch Als solcher ist der Magenkranke ja auch sattsam bekannt. Freudlos und auf alles verzichtend, ständig seine Diät einhaltend, lebt er dahin, unangenehm und schwierig für seine Mitmenschen und seine Untergebenen, sehr bequem für seine Vorgesetzten infolge seiner meist vorzüglichen Leistungen, sich häufig in Ideologien flüchtend mit einer gewissen inneren Verbissenheit.

Claude Monet, Heuhaufen bei Giverny, 1884

Aber nicht alle Ulkuskranken gehören zu diesem Leistungstyp. Darauf haben vor allen Dingen Alexander und Mitarbeiter aufmerksam gemacht. Nach diesen Autoren ist die wichtigste Konfliktspannung des Ulkuskranken der infantile Wunsch, geliebt und versorgt zu werden, auf der anderen Seite die Auflehnung hiergegen, der Protest, das Streben nach Leistung und nach Unabhängigkeit. Je nachdem, welche Seite mehr im Vordergrund steht, unterscheidet Alexander den mehr aktiven und den mehr passiven Typ. Ersterer ist der bekannte ehrgeizige und beruflich erfolgreiche Ulkusträger, letzterer ist mehr passiv, scheu, in sich gekehrt, mit einer starken Bindung an die Mutter oder eine Mutterfigur. Schließlich fanden Alexander und Mitarbeiter noch einen dritten Typ, der verwahrlost ist, ein Trinker, ein Spieler, der im Leben nichts erreicht. Ob es nun berechtigt ist, hier von einer Ulkuspersönlichkeit, wie Glatzel meint, zu sprechen, muß insbesondere nach der Typologie von Alexander bezweifelt werden. Glatzel hat im wesentlichen den oral aggressiven Typ geschildert, der auch nach meinem Eindruck bei uns in Deutschland der häufigere ist. Die Entfaltungsstörung im oralen Bereich ist sicher das, was allen Magenkranken gemeinsam ist. Diese hat eine Reihe von charakteristischen Verhaltensweisen zur Folge (Schwidder [9]).

Die Lebenssituation, in denen es zur Symptomatik kommt, sind - wie oben bereits geschildert - durch nicht gesehenes und nicht richtig verarbeitetes "Habenwollen" gekennzeichnet (Hagspihl [10]). Von hier wird es verständlich, daß es sehr häufig berufliche Konflikte - wie Übergehen bei einer Beförderung - sind. Von Uexküll [11] und Mitarbeiter haben darauf hingewiesen, daß es auch nicht selten der Verlust der Geborgenheit sein kann, der am Beginn eines Ulkusleidens oder eines Rezidivs steht. Besonders bemerkenswert ist die Tatsache, daß das Ulkusleiden in der Frontsituation und in den Lagern der russischen Gefangenschaft praktisch völlig verschwunden war. Dies trifft aber nur für die Frontsituation zu, hinter der Front waren die Ulkuskranken in Magen-Bataillonen zusammengezogen, und die arbeitende Bevölkerung zeigte einen Anstieg der Ulkushäufigkeit (Kalk [12]). Hierfür können nur psychologische Faktoren verantwortlich gemacht werden, da alle Umweltfaktoren in der Frontsituation eher fördernd als hemmend waren. Beide Situationen, sowohl die Front- als auch die Gefangenschaftssituation sind dadurch gekennzeichnet, daß der Ärger um die kleinen Dinge entfiel. Besitzproblematik gab es nicht, es gab auch keine eigene Verantwortung; was zu geschehen hatte, wurde befohlen. Gleichzeitig erlebte der Mensch aber trotz der Gefährdung Geborgenheit in der Kameradschaft und in dem Sichfügen in ein größeres Geschehen.

Claude Monet, Angler an der Seine bei Poissy, 1882

Ich hatte einmal einen Ulkuskranken zu beurteilen, der angab, seine Beschwerden seien in der russischen Gefangenschaft erstmalig aufgetreten. Da diese Angabe mit der sonstigen Erfahrung im Widerspruch stand, war es notwendig, die näheren Bedingungen, unter denen sich diese Beschwerden bemerkbar machten, zu erfahren. Es ergab sich, daß der Patient Tischler von Beruf war In der Gefangenschaft wurde er mit Arbeiten in einem Museum in Moskau beschäftigt, ja, nicht nur das sondern ihm wurden andere unterstellt und er wurde für das "soll" an Arbeit verantwortlich gemacht. Gleichzeitig bekam er eine sehr viel bessere Ernährung als die übrigen Gefangenen, die die vorher bestandene Dystrophie schnell zum Verschwinden brachte. Er selbst wie auch ein Vorgutachter hatten die Entstehung des Ulkus mit der Dystrophie in Zusammenhang gebracht.

Man muß endlich einmal erkennen, daß zwischen der Ernährung und dem Ulkus keinerlei Beziehungen bestehen. Außerhalb der Krankheitsphasen verträgt der Ulkuskranke jede Kost. Die Bedeutung der Ulkuskost liegt auf dem psychologischen Sektor, worüber gleich noch einiges gesagt werden soll.

Die hier in großen Zügen dargelegten psychologischen Befunde entsprechen im wesentlichen dem, was die recht reichhaltige Literatur zu diesem Thema in letztlich doch großer Übereinstimmung aufweist. Daß es kaum möglich ist, solche Dinge statistisch zu erfassen, wurde bereits in der Einleitung betont, ebenso selbstverständlich ist, daß das Leben zu diesem Grundthema sehr viele Varianten bringt. Die Varianten bringen auch die verschiedenen analytischen Schulen, obwohl sich bei näherer Betrachtung die Verschiedenheiten als nicht so groß erweisen. So betont z. B. Boss bei seiner daseinsanalytischen Betrachtung, daß der Weltbezug des Ulkuskranken ganz auf das Habenwollen abgestellt sei und damit in anderen Lebensbereichen eine erhebliche Einengung erfahre. Die Jagd nach Geld und Besitz ist sicher ein Kennzeichen unserer Zeit überhaupt, und hier liegt sicher eine wesentliche Wurzel für die starke Zunahme der Ulkuskrankheit.

Von der psychologischen Sicht her noch ungeklärt bleibt die Frage, ob Besonderheiten aufweisbar sind für diejenigen Kranken, bei denen nur eine Gastritis besteht, bei denen ein Ulkus im Magen oder im Duodenum vorliegt, bei denen eine Neigung zur Blutung besteht oder eine Ulkusperforation. Letztere ist meist ein plötzlich und unerwartet eintretendes Ereignis, keineswegs häufig bei chronischen und ausgedehnten Geschwüren, sondern oft ohne jede Magenanamnese. Es wurde beobachtet nach Hirnoperationen, nach Straßenunfällen und nach Luftangriffen. Es sieht also so aus, als wenn akute Schreckerlebnisse, akute Angstzustände hier ein determinierender Faktor sind. Für die Entstehung des gewöhnlichen Ulkus scheint mir im Gegensatz zu Sigl [13] die Angst kein so zentrales Phänomen zu sein.

Vincent van Gogh, Sternennacht, 1889

Zum Schluß dieser Betrachtung müssen wir noch auf zwei Untersuchungen kurz eingehen, die. geeignet sind, das Verständnis für die psychosomatischen Zusammenhänge zu erhöhen. Das eine sind Tierversuche von Silbermann [14] aus dem Jahre 1927, in denen gezeigt wurde, daß beim Hund nach Anlegen einer Ösophagusfistel und Scheinfütterung sich Ulzera des Magens entwickeln. Das würde mit anderen Worten heißen, daß sich in einem Magen, in dem alle Vorbereitungen für die Nahrungsaufnahme getroffen werden, diese aber nicht erfolgt, ein Ulkus bildet. Dies ist in vielfacher Hinsicht die Situation des Ulkusträgers. Seine intensiven, meist unbewußten Wünsche nach Geliebtwerden, nach Anerkennung, nach Besitz müssen, infolge jener sich bei allen Menschen im Sinne eines bedingten Reflexes vollziehenden Koppelung zwischen solchen Bestrebungen und dem Essen, den Magen in genau dieselbe Situation bringen wie in den Hundeversuchen von Silbermann. Weiner, Thaler, Mortton und Mirsky [15] berichteten über Untersuchungen an 2037 zum Heeresdienst gemusterten Soldaten. 63 wiesen einen hohen, 57 einen unter dem Durchschnitt gelegenen Pepsinogengehalt des Blutes auf. Der Pepsinogengehalt des Blutes ist, wie in früheren Untersuchungen festgestellt worden war, ein zuverlässiger Maßstab für die Säuresekretion des Magens. Diese beiden Gruppen wurden weiter verfolgt. Sie wurden röntgenologisch untersucht, es ergab sich kein Befund. Die röntgenologische Kontrolle nach 4 bzw. 16 Wochen zeigte nur in der Gruppe der hohen Pepsinogenträger 3 abgeheilte und 6 frische Ulzera. Unabhängig und ohne Kenntnis dieser Untersuchungen erfolgten gleichzeitig umfangreiche psychologische Teste sowie eine psychiatrische Untersuchung. Es wurde hierbei besonders auf die den Ulkuskranken charakterisierenden Eigenschaften - Unreife, starke infantile orale Abhängigkeitswünsche, Schwierigkeiten in bezug auf orale Impulse und Feindseligkeit - geachtet. Auf diese Weise gelang es, 71% der hypersekretorischen und 51% der hyposekretorischen Gruppe richtig zu klassifizieren. Es wurde weiter von den Psychiatern in 10 Fällen die Entwicklung eines Ulkus vorausgesagt [16]. Alle 9, die ein Ulkus entwickelten, wurden richtig eingeordnet. Diese Untersuchungen zeigen also, daß zur Entwicklung eines Ulkus im somatischen Bereich die Hypersekretion und im psychologischen Bereich die oben näher beschriebene psychologische Konstellation zusammengehören. Sie zeigen aber auch weiter, daß es auf Grund nur der psychologischen Daten möglich war, eine richtige Voraussage über die Entstehung eines Ulkus zu machen. Dies dürfte wohl als ein sehr weitgehender Beweis für die Bedeutung der psychologischen Befunde angesehen werden.