D A Z Deutsche Apothekerzeitung - Supplement Unabhängige pharmazeutische Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis 141. Jahrgang · 17.05.2001 · Nr. 20

Magenbeschwerden
Antazida wirken rasch und sicher

Antazida sind in der Selbstmedikation die wichtigsten Arzneimittel zur Behandlung von säurebedingten Magenbeschwerden. Bei der Anzahl der verkauften Packungen stehen sie deutlich an erster Stelle, denn die Patienten wünschen sich vor allem eine schnelle Linderung ihrer Beschwerden - Antazida wirken bereits nach einer halben Stunde. Bei den systemisch wirkenden H₂-Blockern und den Protonenpumpenhemmern muss der Patient länger auf den Wirkungseintritt warten, und außerdem muss er im Gegensatz zu Antazida mit systemischen Nebenwirkungen rechnen. Ein weiterer Pluspunkt der Antazida ist ihre mögliche Anwendung in der Schwangerschaft.

Süßigkeiten, Wein oder Zitrusfrüchte lösen bei vielen Menschen Sodbrennen aus. Schnelle Abhilfe bei diesen lästigen Beschwerden schaffen Antazida. (Foto: Maaloxan)

An der Entstehung von peptischen Erkrankungen, die die oberen Bereiche des Magen-Darm-Traktes, also Speiseröhre, Magen und Duodenum, betreffen, ist stets Säure beteiligt, die in den Belegzellen der Magenschleimhaut gebildet wird. Beim Gesunden wird die aggressive Wirkung der Säure durch defensive Mechanismen der Magenschleimhaut (Mukosabarriere und ausreichende Schleimproduktion der Nebenzellen) ausgeglichen. Wird dieses Gleichgewicht gestört, so kann es zu Schleimhauterosionen und zur Ausbildung von peptischen Geschwüren kommen. Je nach Lokalisation unterscheidet man die Refluxkrankheit, die den Ösophagus betrifft, sowie das Ulcus ventriculi und das Ulcus duodeni.

Die Schmerzen sind unterschiedlich stark

Bei einem Ulkusleiden halten heftige Beschwerden und Schmerzen über mehrere Wochen an, danach folgen schmerzfreie Intervalle und Rezidive. In seiner vollen Ausprägung kommt dieses Leiden heute kaum noch vor, da es meist gleich zu Beginn wirksam behandelt wird. Seit Helicobacter pylori als wichtigster Auslöser von Ulkus-Erkrankungen bekannt ist, wird dieser Keim heute sehr effektiv mit Antibiotika eradiziert, gleichzeitig wird die Säuresekretion systemisch gehemmt. Dennoch können auch nach einer erfolgreichen Helicobacter-Eradikation Beschwerden weiter bestehen.

15 bis 20 Millionen Deutsche leiden unter Sodbrennen

Unter Sodbrennen leiden etwa 15 bis 20% der deutschen Bevölkerung. Dabei fließt saurer Mageninhalt in die Speiseröhre zurück, weil in der Regel der untere Ösophagussphinkter nicht ausreichend schließt. Nach einer Faustregel haben 10% der Patienten mit häufigem Sodbrennen bereits eine Ösophagitis entwickelt, davon kommt es bei 10% zu Komplikationen wie Metaplasien oder einem Barrett-Ösophagus, und davon müssen wiederum 10% ein Karzinom des Ösophagus fürchten, falls die Erkrankung nicht behandelt wird.

Zehnerregel zur Behandlung von unkomplizierten Refluxsymptomen

Funktionelle Beschwerden sind am häufigsten

Am häufigsten sind säureassoziierte funktionelle Beschwerden im Magen-Darm-Bereich, die oft jahrelang in wechselnder Stärke bestehen und bei denen keine organische Ursache zu finden ist. Bei der Selbstmedikation in der Apotheke sollte jedoch beachtet werden, dass epigastrische Beschwerden, die länger als drei bis vier Wochen ununterbrochen vorhanden sind, unbedingt abgeklärt werden müssen. Zur Diagnostik gehören eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens, eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und eventuell eine Kolonoskopie. Mit diesen Untersuchungsmethoden kann man 99 Prozent aller organischen Veränderungen des Magen-Darm-Traktes feststellen.

Zuerst Therapie mit Antazida versuchen

Treten dyspeptische Oberbauchbeschwerden zum ersten Mal auf, empfiehlt sich eine probatorische Therapie mit Antazida. Sie sind frei verkäuflich, wirken vor allem lokal im Magen, haben wenig unerwünschte Wirkungen, und ihre Wirkung tritt rasch ein. Im Gegensatz dazu wirken die in niedrigen Dosierungen ebenfalls frei verkäuflichen H₂-Blocker und die verschreibungspflichtigen Protonenpumpenhemmer systemisch, sodass der Patient länger warten muss, bis es ihm besser geht.

Antazida unterstützen die protektiven Wirkungen

Ein gesunder Magen kann sich sehr gut vor der aggressiven Säure schützen: Die Nebenzellen im Magen sezernieren Natriumbicarbonat, das als endogenes Antazidum die Magensäure neutralisiert, die in den Belegzellen gebildet wird. Wenn die Durchblutung der Magenschleimhaut, die Bicarbonat- und die Schleimproduktion im Gleichgewicht sind, ist die Schleimhautbarriere des Magens intakt. Antazida unterstützen die physiologische Funktion der Schleimhautbarriere. Sie neutralisieren nicht nur die intragastrale Säure und stellen einen optimalen pH-Wert von etwa 3, 5 ein, sondern adsorbieren auch toxische Gallensalze sowie Lysolecithin und unterstützen die Magenschleimhautbarriere durch eine Stimulation der Prostaglandin-Biosynthese. Außerdem fördern sie die Durchblutung der Magenschleimhaut und stimulieren epitheliale Wachstumsfaktoren, sodass insgesamt die schützenden Faktoren im Magen gestärkt werden. Zusätzlich wird durch die Erhöhung des pH-Wertes im Magen die proteolytische Aktivität von Pepsin eingeschränkt. Bei einer Helicobacter-pylori-Infektion binden Antazida zudem toxische Stoffwechselprodukte und hemmen die Hitze-Schock-Proteine (HSP 60) im Keim. Damit ist die Wirksamkeit der Antazida vom Magnesium- und Aluminiumsalztyp nicht auf die relativ kurz andauernde Säureneutralisation bzw. -bindung und die damit verbundene Einschränkung der aggressiven Faktoren beschränkt, vielmehr werden gleichzeitig auch die defensiven Mechanismen der Schleimhaut unterstützt. Die protektiven Wirkungen können bis zu zwölf Stunden nach der Antazida-Einnahme im Magen nachgewiesen werden.

Magnesium(hydr)oxid: rasche Neutralisation

Magnesium(hydr)oxid neutralisiert die Magensäure rasch. Dabei entstehen schwer lösliche Magnesiumverbindungen, vor allem Magnesiumchlorid (MgCl₂). Dessen Bioverfügbarkeit liegt zwischen 15 und 30%. Außerdem kann Magnesium laxierend wirken. Da überschüssig aufgenommene Magnesiumionen sehr rasch über die Niere ausgeschieden werden, besteht auch bei längerer Anwendung von Magnesium-Antazida im Allgemeinen keine Gefahr. Nur bei Nierenfunktionsstörungen kann es zu einer Kumulation kommen, die dann zu Hypermagnesiämien führen kann.

Mit Antazida wie Maaloxan® lassen sich säurebedingte Magenbeschwerden rasch beseitigen. (Foto: Maaloxan)

Etwas langsamer mit Aluminium(hydr)oxid

Durch die Kombination von Magnesium- und Aluminium-(hydr)oxid wird die Wirkungsdauer eines Antazidums verlängert, denn bei der Neutralisationsreaktion wird Aluminiumchlorid (AlCl₃) etwas langsamer gebildet. Dieses wird ebenfalls partiell resorbiert, und die Angaben zur Bioverfügbarkeit schwanken zwischen 17 bis 30%. Bezogen auf das Aluminiumion ist dies jedoch nicht mehr als 1% der applizierten Aluminiumdosis. Außerdem kann Aluminium eine Obstipation verursachen. Auch Aluminiumsalze werden schnell renal eliminiert und nur bei Nierenfunktionsstörungen im Organismus angereichert. Da Aluminiumionen Phosphat binden, kann es bei längerer Anwendung zu einer Verarmung an Phosphat kommen.

Wirksamkeit in klinischen Studien nachgewiesen

Die Wirksamkeit der Antazida vom Magnesium- und Aluminiumsalztyp bei Magen- und Duodenalulzera sowie der Refluxkrankheit ist in zahlreichen placebokontrollierten Studien nachgewiesen worden. Dabei waren die Effekte beim Ulcus duodeni am eindeutigsten. Darüber hinaus wurden in einer Vielzahl klinischer Studien die Wirksamkeiten von Antazida und H₂-Antagonisten (Cimetidin und Ranitidin) verglichen. Im Rahmen dieser Untersuchungen erwiesen sich beide Behandlungsprinzipien grundsätzlich als ähnlich effektiv, und zwar gemessen an Heilungsraten sowie Symptomscores. Bei dieser Untersuchung muss allerdings berücksichtigt werden, dass die heutige Standardtherapie der peptischen Ulzera eine H. pylori-Eradikationstherapie ist. Während beide Therapien bei Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni sehr gute Erfolge erbrachten, war ihre Wirksamkeit auf die Abheilung bei erosiver Refluxösophagitis weniger eindeutig. In leichteren Fällen, wie einem nur vereinzelt von Zeit zu Zeit auftretendem Sodbrennen, sind sie jedoch sicher wirksam. Eine 1999 veröffentlichte Studie des Centre for Human Drug Research, Leiden (Niederlande), hat ergeben, dass durch die Anwendung einer Aluminium-Magnesiumhydroxid-Suspension die Wirkung deutlich schneller eintritt als nach der Einnahme von niedrig dosierten Ranitidin-Tabletten (19 vs. 70 min). Da die Intensität der Wirkung in beiden Fällen vergleichbar war, sind Antazida sogar vorteilhaft, da bei ihnen die Wirkung schneller eintritt.

Wechselwirkungen beachten

Bei der Anwendung von Antazida sind mögliche Wechselwirkungen zu beachten. So können verschiedene Arzneistoffe mit den Antazida Komplexe im Gastrointestinaltrakt bilden, wodurch ihre Resorption verzögert und eingeschränkt werden kann. Durch die Erhöhung des pH-Wertes im Magen kann sich die Wirkstofffreisetzung verschiedener Arzneimittel verändern. Auch der pH-Wert des Urins wird durch Antazida erhöht, wodurch es zu Veränderungen der tubulären Rückresorption kommen kann. Diese Interaktionen sind jedoch bei einem zeitlichen Abstand von mindestens 1 Stunde zwischen der Applikation von Antazida und anderen Arzneimitteln klinisch nicht relevant.

Antazida
Sodbrennen in der Schwangerschaft

Sodbrennen tritt in der Schwangerschaft häufig auf und ist meistens harmlos. Zwischen 40 und 90 Prozent aller Schwangeren sind davon betroffen. Ein Grund für die Störung sind die veränderten Druckverhältnisse im Abdomen und eine verringerte Funktion des unteren Ösophagussphinkters, die durch die hormonellen Veränderungen ausgelöst wird.

Der hohe Gestagenspiegel im Blut führt zu einer Erschlaffung der glatten Muskulatur. So klagen viele Schwangere auch über eine Neigung zu Obstipation. Sodbrennen belastet die Schwangere im dritten Drittel der Schwangerschaft häufiger, weil hier andere intraabdominelle Druckverhältnisse herrschen. Die Lage des Kindes, ob Beckenendlage oder Schädellage, spielt dabei jedoch keine Rolle.

Viele Frauen in der Schwangerschaft plagt es: das lästige Sodbrennen. Säurebindende Mittel helfen rasch und können auch in anderen Umständen eingenommen werden. (Foto: Maaloxan)

Tipps für leichte Beschwerden

Bei leichten Beschwerden können diätetische Maßnahmen und Tipps zur Änderung der Lebensführung bereits erfolgreich sein. Die letzte Mahlzeit sollte drei bis vier Stunden vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Danach sollte die Schwangere zwar weiter für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen, dabei aber säurelockende Säfte und kohlensäurehaltiges Wasser meiden. Ein Spaziergang vor dem Schlafengehen kann ebenfalls helfen. Das Kopfteil des Bettes sollte hochgestellt werden. Dies gilt insbesondere im dritten Drittel der Schwangerschaft, damit das heranreifende Kind das Zwerchfell nicht verschieben kann und dadurch auch die Atmung nicht beeinträchtigt wird.

Antazida helfen schnell

Reichen diese Maßnahmen nicht aus, können Antazida empfohlen werden, beispielsweise Präparate mit Aluminium- und Magnesiumhydroxid (z. B. Maaloxan^®), die sehr schnell helfen. Sie sollten hier maximal drei bis vier Wochen lang in einer Dosierung von maximal 3 bis 4 Beuteln bzw. Tabletten eingenommen werden. Empfehlenswert ist die Suspension, da sie besser als die Kautablette dosierbar ist. Wenn die Symptome trotz der Behandlung länger als vier Wochen andauern, ist eine weitergehende Diagnostik erforderlich. Dies gilt vor allem dann, wenn derartige Beschwerden bereits vor der Schwangerschaft vorgelegen haben.

Sicher für das Kind

In Tierversuchen führte die Gabe von Aluminiumsalzen zwar zu Veränderungen an Tierfeten, dabei war jedoch die toxikologische Dosis um ein vielfaches höher als bei therapeutischen Dosen von Antazida. Aluminiumsalze werden bei Schwangeren seit Jahrzehnten eingesetzt, ohne dass es bisher irgendwelche Hinweise auf Erkrankungen oder sogar Missbildungen bei den Feten oder den Neugeborenen gab.

Interview
Antazida sind sicher und wirksam

Antazida sind wichtige Therapeutika zur Behandlung von säurebedingten Magenbeschwerden, die vor allem in der Selbstmedikation eingesetzt werden. Wir sprachen mit Prof. Dr. Henning Blume, Frankfurt, über den Einsatz dieser Substanzen.

Prof. Dr. Henning Blume

? Warum sind Antazida in der Selbstmedikation von säurebedingten Beschwerden so wichtig?

Blume: Das liegt in erster Linie daran, dass Antazida nicht nur sicher wirksam sind, sondern ihre Wirksamkeit auch sehr schnell entfalten. In diesem Punkt unterscheiden sie sich von den anderen therapeutischen Möglichkeiten, beispielsweise von den H₂-Blockern, die ja auch im Rahmen der Selbstmedikation eingesetzt werden können. Bei den H₂-Blockern muss nämlich - bedingt durch den Wirkungsmechanismus und die systemische Wirksamkeit - erst eine Resorption erfolgen, sodass zwischen Applikation und Eintritt der Wirkung etwa eine Stunde vergeht, während die Antazida innerhalb von 15 Minuten ihre Wirksamkeit entfalten. Bei den Antazida spürt der Patient sehr schnell die Erleichterung seiner Beschwerden.

? Welche Antazida halten Sie für besonders gut geeignet bzw. welche Voraussetzung müssen Antazida mitbringen, damit sie empfehlenswert sind?

Blume: Als am günstigsten hat sich die Kombination von Aluminium- und Magnesiumsalzen, und zwar meistens Hydroxide oder Oxide, herausgestellt. Magnesiumhydroxid bzw. -oxid wirkt sehr schnell, Aluminiumhydroxid bzw. -oxid etwas langsamer. Aus der Kombination ergibt sich ein sehr rascher Wirkungseintritt und eine etwas verlängerte Wirksamkeit von bis zu drei Stunden. Dabei ist es außerdem sehr wichtig, dass die Säurebindungskapazität der Präparate auch ausreichend groß ist. Hier gibt es eine Vorgabe durch die Aufbereitungsmonographie des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. Danach sollte bei Sodbrennen und säurebedingten Magenbeschwerden jede Dosis eine Säurebindungskapazität von 20 bis 25 mVal aufweisen. Diese Vorgabe wird bis heute noch bei weitem nicht von allen Präparaten am Markt tatsächlich erfüllt.

? Mit welchen Nebenwirkungen muss man bei der Anwendung von Antazida rechnen?

Blume: Die Nebenwirkungen sind im therapeutischen Alltag relativ gering. Es gibt gewisse Veränderungen im Magen-Darm-Trakt, beispielsweise haben Magnesiumsalze eine abführende Wirkung, während Aluminiumsalze obstipierend wirken können. Das ist eigentlich schon alles, was bei ansonsten gesunden Patienten an Nebenwirkung zu beobachten ist. Allerdings werden zwischen 15 und 30 % der Magnesium- und Aluminiumsalze resorbiert, dann aber unter normalen Umständen schnell wieder mit dem Urin ausgeschieden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion kann es jedoch zu einer Kumulation und dann zu kardialen oder zentralnervösen Nebenwirkungen kommen. In diesem Fall sollten Antazida natürlich nur durch den Arzt eingesetzt und möglicherweise auch ganz vermieden werden.

? Wie lange kann man Antazida in der Selbstmedikation anwenden?

Blume: Man sollte einen Zeitraum von vier Wochen bei der Anwendung nicht überschreiten. Wenn die Beschwerden länger anhalten, dann ist eine endoskopische Abklärung erforderlich, um sicher zu sein, dass die Beschwerden nicht auf irgendeine doch gravierendere Grunderkrankung zurückzuführen sind.

? Was sollte man bei der Anwendung von Antazida in der Schwangerschaft beachten?

Blume: Sodbrennen ist ein Symptom, das in der Schwangerschaft relativ häufig auftritt. Hier kann man die Beschwerden durch Antazida sehr gut in den Griff bekommen. Dabei tritt keine Gefährdung für Mutter und Kind ein, solange eine Dosierung von 3 bis 4 Beuteln oder Tabletten pro Tag eingehalten wird, die Mutter nierengesund ist und dadurch die Ausscheidung der resorbierten Anteile der Antazida über den Urin schnell und zügig erfolgt. Auch hier sollte aber die Grenze von drei bis vier Wochen eingehalten werden. Wenn die Beschwerden länger andauern, bedarf es einer Abklärung durch den Arzt.

Herr Prof. Dr. Blume, wir danken Ihnen für das Gespräch!

Moderne Antazida
Die Qualität muss stimmen

Als Antazida werden relativ schlecht lösliche anorganische Salze eingesetzt, die im Magen durch die dort vorhandene Salzsäure umgebaut bzw. aufgelöst werden und diese dabei (partiell) neutralisieren. Ihre relative Wirkstärke wird über die Neutralisationskapazität ausgedrückt in Millival (mVal) charakterisiert. Dies ist die Molmenge Salzsäure, die durch eine Dosis des Antazidums neutralisiert wird.

Den Empfehlungen der BfArM-Monographien entsprechend sollte die Menge bei Sodbrennen und säurebedingte Magenerkrankungen bei 20 bis 25 mVal pro Einzeldosis liegen. Die Tagesdosis darf bis zu 200 mVal betragen. Längst nicht alle auf dem Markt befindlichen Präparate erfüllen diese Vorgaben, die meisten sind unterdosiert.

Carbonate setzen CO₂ frei

Antazida im Qualitätsvergleich. (Studie aus dem Zentrallaboratorium der Deutschen Apotheker)

Gemessen an diesem Kriterium wäre Calciumcarbonat bei Einsatz gleich großer Gewichtsmengen die wirksamste Substanz, gefolgt von Natriumbicarbonat sowie den Magnesium- und Aluminiumsalzen. Die beiden Carbonate haben jedoch den Nachteil, dass bei ihrem Einsatz rasch relativ große Mengen Kohlensäure frei werden, die unerwünschte Begleitwirkungen im Magen-Darm-Trakt, zum Beispiel Blähungen hervorrufen können.

Als besser verträgliche Antazida werden daher die Magnesium- und Aluminiumverbindungen vorgezogen. Dabei werden im Allgemeinen die Oxide bzw. Hydroxide eingesetzt. Manche Präparate enthalten aber auch andere Magnesium-bzw. Aluminiumverbindungen wie Phosphate oder Silicathydrate.

Qualitätsvergleiche schaffen Transparenz

Die für die Wirksamkeit der Präparate entscheidende Säurebindungskapazität kann mit Hilfe titrimetrischer Verfahren im Labor überprüft werden. Entsprechende Untersuchungen sind dann auch eine geeignete Basis für einen In-vitro-Wirksamkeitsvergleich der im Handel angebotenen Produkte. Eine Studie aus dem Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker (s. nebenstehende Grafik) lässt zum Teil erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Handelspräparaten erkennen: Danach differieren einzelne Produkte in der Säurebindungskapazität um den Faktor zehn. So weisen nur wenige Präparate die für Sodbrennen und säurebedingte Magenbeschwerden geforderte Säurebindungskapazität von 20 bis 25 mVal pro Einzeldosis auf.