Sodbrennen in der Schwangerschaft - nur ein Symptom?

E.-G. Loch und O. Leiss

Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung der Landesärztekammer Hessen, Bad Nauheim, Fachbereich Gynäkologie und Fachbereich Gastroenterologie der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden

Alltägliches und häufiges Problem in der Schwangerschaft - Stufenplan zur Behandlung der lästigen Symptome - bei schweren Verläufen gastroenterologisches Konzil

Einleitung

Die Frage, ob es sich beim Sodbrennen nur um eine harmlose Missempfindung oder um ein beunruhigendes Symptom handelt, das der weiteren Klärung bedarf, ist in letzter Zeit verstärkt in die öffentliche Diskussion gerückt. Die Angst vor Krebs als Folge von Sodbrennen steht dabei im Mittelpunkt. Die Irritationen dieser Diskussion in der Laienpresse (und weil ein großer Teil der Schwangeren vorübergehend unter Sodbrennen leidet) sind Anlass zu Klarstellungen aus ärztlicher Sicht (1-4).

Definition und Häufigkeit

Unter Sodbrennen versteht man ein hinter dem Brustbein lokalisiertes Gefühl von Brennen und Hitze, das vom mittleren Oberbauch bis in die Halsgrube aufsteigt. Die teils schmerzhaften, teils krampfartigen Beschwerden sind von unterschiedlicher Intensität und Dauer und können spontan oder in Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme auftreten. Begleitende Symptome sind oft das Aufstoßen von Luft und saurem Magensaft, Druck- und Völlegefühl im Oberbauch, Kloßgefühl im Hals (mitunter mit Räusperzwang) sowie eine verstärkte Speichelsekretion (1).

Das Symptom Sodbrennen erlaubt keinen definitiven Rückschluss auf pathologische Schleimhautveränderungen in der unteren Speiseröhre. Sodbrennen kann auch bei gesunden Personen auftreten. Manche Patienten haben Sodbrennen überwiegend in Zusammenhang mit Aufstoßen im Verlauf des Tages, andere Patienten haben vor allem nachts Beschwerden und wachen aufgrund eines brennenden Gefühls hinter dem Brustbein auf.

Je häufiger und intensiver saures Aufstoßen und brennendes Gefühl retrosternal auftreten, desto häufiger findet man bei der Ösophagogastroduodenoskopie eine Refluxösophagitis (1, 2). Die entzündlichen Schleimhautveränderungen in der unteren Speiseröhre können mit Ulzerationen einhergehen, die unter Bildung einer narbigen Striktur abheilen können.

Bei chronischem Reflux kann als adaptativer Mechanismus an die vermehrte Säureexposition des Plattenepithels der Speiseröhrenschleimhaut ein spezialisiertes Zylinderepithel (Barrett-Mukosa) entstehen, auf dessen Boden sich bei einem geringen Prozentsatz der Patienten bei weiter bestehender Symptomatik Jahre und Jahrzehnte später ein Barrett-Karzinom entwickeln kann (2).

Bei Sodbrennen, das nur wenige Male im Jahr auftritt, ist keine weitere invasive Diagnostik erforderlich. Über Wochen anhaltendes tägliches Sodbrennen sollte jedoch ernst genommen und abgeklärt werden. Eine unverzügliche Gastroskopie und gegebenenfalls weitere Diagnostik sind zwingend geboten, wenn zusätzliche Alarmzeichen, wie Schluckbeschwerden, Gewichtsverlust, Bluterbrechen und Teerstuhl auftreten.

Literaturangaben zufolge (1-4) haben zwischen 40% und 80% aller Schwangeren im Verlauf der Schwangerschaft Refluxbeschwerden und Sodbrennen (5-8). In der Regel nehmen die Symptome im Laufe der Schwangerschaft zu und verschwinden meist nach der Entbindung. Beim Schwangerschaftserbrechen dagegen ist die Symptomatik im 1. Trimenon am stärksten und nimmt danach ab.

Pathophysiologie des gastroösophagealen Refluxes

In Untersuchungen mit der 24-Stunden-pH-Metrie konnte gezeigt werden, dass auch bei Schwangeren das Symptom Sodbrennen in erster Linie auf einen Reflux von saurem Mageninhalt beruht; ein Reflux von Galle (alkalischer Reflux) liegt nur selten vor (9, 10). Bei der Gastroskopie finden sich nur gelegentlich entzündliche Veränderungen der Ösophagusschleimhaut (11). Die Pathomechanismen, die einen gastroösophagealen Reflux verursachen, sind in Tab. 1 zusammengefasst, beeinflussende Faktoren in Tab. 2 (9-15).

Die Hauptursache der Refluxbeschwerden in der Schwangerschaft ist ein gestörter gastroösophagealer Verschlussmechanismus. Schwangerschaftsbedingte Veränderungen im Hormonstatus (Erhöhung des Progesterons und Östrogens) führen zur Tonussenkung des unteren Ösophagussphinkters. Infolge der Uterusvergrößerung nimmt der intraabdominelle Druck zu, was zusätzlich die Verschlussfähigkeit des unteren Ösophagussphinkters beeinträchtigen und den gastroösophagealen Reflux begünstigen kann (9, 11-15).

Auch bei Vorliegen einer Hiatushernie ist der Verschlussmechanismus gestört. Nahrungs- und Genussmittel, wie z. B. Süßigkeiten, Kaffee und Kuchen, fettige Speisen oder Pfefferminze, senken den Tonus des unteren Ösophagussphinkters und begünstigen dadurch einen Reflux von Magensekret in den unteren Ösophagus.

Viele Schwangere leiden auch unter Verstopfung; ein vermehrtes Pressen beim Stuhlgang kann die schwangerschaftsbedingte intraabdominelle Druckerhöhung weiter verstärken. Neben dem gestörten gastroösophagealen Verschlussmechanismus spielt bei Sodbrennen in der Schwangerschaft auch eine zeitlich befristete und hormonell bedingte Motilitätsstörung der Speiseröhre eine Rolle. Infolge verminderter Peristaltik der Speiseröhre kommt es zu einem verlängertem Kontakt von saurem Mageninhalt mit der Schleimhaut der Speiseröhre. Bei gleichzeitiger Tonussenkung des Pylorus kann ein Reflux von Galle in den Magen und von dort in die untere Speiseröhre begünstigt werden.

Die hormonell bedingte Motilitätsstörung der Speiseröhre und die Tonussenkung des Ösophagussphinkters sowie die intraabdominelle Druckerhöhung infolge Uterusvergrößerung fallen nach der Entbindung weg, sodass Refluxbeschwerden und Sodbrennen oft schlagartig verschwinden (7, 11).

Allgemeinmaßnahmen bei Sodbrennen

Auch bei Sodbrennen in der Schwangerschaft sind sog. Allgemeinmaßnahmen sinnvoll: Fettige Speisen, Süßigkeiten (einschließlich Kuchen) und Pfefferminze, die alle den Tonus des unteren Ösophagussphinkters senken, sollten gemieden werden. Kaffee und Bier stimulieren die Magensäuresekretion und können über eine vermehrte Säuremenge den gastroösophagealen Reflux begünstigen.

Nach üppigen Mahlzeiten kommt es Stunden später reaktiv zu einer vermehrten Magensäuresekretion, was ebenfalls refluxbegünstigend wirkt. Durch Verteilung der Nahrungszufuhr auf 4-6 kleine Mahlzeiten über den Tag kann die Magensäure besser abgepuffert werden; auch die Entleerung der Speisen aus dem Magen wird erleichtert (6, 15).

Späte Abendmahlzeiten sind zu vermeiden; die letzte Mahlzeit sollte 3-4 Stunden vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Das Trinken von kohlensäurehaltigem Mineralwasser begünstigt das Aufstoßen und damit indirekt den gastroösophagealen Reflux. Auch das Tragen einengender Kleidung begünstigt Aufstoßen und Sodbrennen (Tab. 2) (10-13, 15).

Um nächtlichen Reflux zu lindern, sollte das Kopfende des Bettes um 20 cm höher gestellt und auf einer schiefen Ebene geschlafen werden. Mehr als eine schwangerschaftsbedingte Gewichtszunahme ist zu vermeiden. Da Pressen beim Stuhlgang Sodbrennen begünstigen kann, sollte bei Verstopfung durch Einnahme eines Quellmittels und vermehrte Flüssigkeitszufuhr eine Erleichterung angestrebt werden.

Medikamentöse Behandlung von Sodbrennen in der Schwangerschaft

Medikamente sind in der Schwangerschaft grundsätzlich nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung einzusetzen (1, 3). Wenn immer möglich ist im I.Trimenon, d. h. in der Phase der Embryogene und Organbildung, auf eine Gabe systemisch wirkender Medikamente zu verzichten (10-12, 14, 15) (Tab. 3).

Können Refluxbeschwerden während der Schwangerschaft durch die genannten Allgemeinmaßnahmen nicht ausreichend kontrolliert werden, kann eine medikamentöse Therapie erforderlich sein.

Antazida gelten als Mittel der 1. Wahl, da ihre Bestandteile nur in Spuren resorbiert werden. Nicht alle Antazida sind jedoch gleichermaßen empfehlenswert. Starke Basen, wie Magnesiumhydroxid, Natriumbikarbonat und Kalziumkarbonat, führen als Monosubstanzen zu einer überschießenden Neutralisationsreaktion mit Säure (bis weit in den alkalischen Bereich hinein) und können reaktiv eine vermehrte Magensäureproduktion auslösen (11,12, 14). Sie werden als Einzelsubstanzen therapeutisch kaum noch eingesetzt. Antazida auf der Basis von Natriumbikarbonat sollten vermieden werden, da sie zu einer metabolischen Alkalose und vermehrter Flüssigkeitseinlagerung bei Mutter und Kind führen können.

Die neueren Antazida sind Mischpräparate aus Magnesium- und Aluminiumhydroxid (z. B. Maaloxan), weisen eine Schichtgitterkristallstruktur auf, haben eine besondere Pufferwirkung im saurem Bereich und zeichnen sich durch große Effektivität bereits in niedriger Dosierung und gute Verträglichkeit aus. In wissenschaftlichen Untersuchungen ist belegt, dass wiederholte Einnahmen eines Schichtgitterantazidums vom Typ des Hydrotalcit keine bedeutenden Veränderungen des Mineralhaushaltes verursachen und zu keiner zusätzlichen Aluminiumbelastung führen (13).

Neben der Pufferwirkung wird aluminiumhaltigen Antazida ein lokaler Schleimhautschutz zugeschrieben, was die Abheilung von Schleimhautläsionen im Magen und Duodenum begünstigt. Als effektiv haben sich eine 3-4-malige Einnahme von 1-2 Beuteln oder Tabletten jeweils auf nüchternen Magen, d. h. zwischen den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen, bewährt.

In höherer Dosierung können magnesiumhaltige Antazida zu Durchfällen führen, kalzium- oder aluminiumhydroxidhaltige Präparate zu einer Obstipation, vor allem bei reduzierter Flüssigkeitszufuhr. Da Antazida die Resorption von Eisensalzen beeinflussen können, sollten Eisenpräparate zeitlich versetzt zur Antazidaeinnahme eingenommen werden. Zu Nebenwirkungen von Antazida und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten siehe Tab. 4 (16, 17).

Da viele Antazida rezeptfrei in der Apotheke erworben werden können, ist es wichtig, dass der verschreibende Arzt die Präparatehinweise zu Nebenwirkungen und Wechselwirkungen kennt und bei Rückfragen der Schwangeren kompetent und korrekt reagiert. Nach jahrzehntelanger Erfahrung mit solchen Mitteln sind bisher in der wissenschaftlichen Literatur weder erhöhte Missbildungsrisiken noch Schwangerschaftskomplikationen beschrieben (7, 16, 17).

Auch die Sorge mancher Patientinnen in Bezug auf Aluminiumablagerungen im Organismus sollte offen besprochen werden. Es ist darauf hinzuweisen, dass dieses Risiko nur bei bestehender Nierenerkrankung und nur nach Einnahme höherer Dosen über einen längeren Zeitraum existiert (10, 17).

Wichtig ist es auch, darauf hinzuweisen, dass aluminiumhaltige Präparate nicht zusammen mit Obstsäften eingenommen werden sollten, da sich hierdurch die intestinale Aluminiumresorption erhöhen kann. Da systemisch wirkende Medikamente, wie Säureblocker und Gastroprokinetika, Warnhinweise in Bezug auf fetale Missbildungen enthalten, sollte bei der Verordnung solcher Präparate an Schwangere möglichen Irritationen aufgrund des Beipackzettels von vorneherein entgegengetreten und eine Nutzen-Risiko-Abwägung offen erläutert und begründet werden (15).

Eine Alternative zu Antazida sind alginsäurehaltige Präparate und Sucralfat. Zwar gelten alginsäurehaltige Präparate (z. B. Gaviscon) als sicher, da sie nicht resorbiert werden, Daten zur Sicherheit bei Einnahme während der Schwangerschaft liegen jedoch nicht vor. Gleiches gilt für Sucralfat (z. B. Ulcogant). In tierexperimentellen Untersuchungen an verschiedenen Spezies konnten auch bei 50-mal höherer Dosierung als üblich keine fetalen Missbildungen beobachtet werden. Sucralfat bindet Gallensäuren und ist daher auch bei alkalischem Reflux effektiv (9, 10, 12, 13).

Erst wenn mit lokal im Magendarmtrakt wirkenden Pharmaka unter korrekter Dosierung Refluxbeschwerden nicht gebessert werden können, sollte man den Einsatz systemisch wirkender Medikamente erwägen. H₂-Rezeptorblocker führen bei nicht schwangeren Patienten mit mittelgradigen Refluxbeschwerden zur guten Linderung der Symptomatik. Zwar kann Cimetidin (z. B. Tagamet) die Plazenta passieren, aus zahlreichen Berichten ist jedoch gut dokumentiert, dass unter Behandlung mit Cimetidin (zum Teil ab der 2. Woche die gesamte Schwangerschaft hindurch) keine unerwünschten Effekte auf den Feten und keine Missbildungen eintraten.

In tierexperimentellen Untersuchungen an verschiedenen Spezies konnten auch bei 40-mal höherer Dosierung als üblich keine fetalen Missbildungen und keine erhöhte Abortrate beobachtet werden (7, 15).

Für andere H₂-Rezeptorblocker, wie Ranitidin (z. B. Zantic), Famotidin (z. B. Pepdul} oder Nizaditin (z. B. Nizax), ist die Datenlage weniger gesichert; hier liegen für den Einsatz bei schwangeren Frauen nur Einzelberichte vor (9, 10, 12, 13).

Unter den Protonenpumpenhemmern ist Omeprazol auf seine teratogenen Risiken tierexperimentell eingehend untersucht worden, wobei man sowohl eine dosisabhängige fetale Toxizität wie auch eine embryonale Letalität/Schwangerschaftsabbruch feststellte. Omeprazol ist daher in der Schwangerschaft relativ kontraindiziert (7, 8, 13).

Gastroprokinetika, wie Metoclopramid (z. B. MCP, Paspertin), beeinflussen die Refluxsymptomatik via Erhöhung des Drucks des unteren Ösophagussphinkters und Beschleunigung der Magenentleerung. Verglichen mit den h2-Blockern, wie Cimetidin, ist Metoclopramid jedoch in der Monotherapie der Refluxösophagitis deutlich weniger effektiv, darüber hinaus ist das Nebenwirkungsprofil (Ängstlichkeit, Benommenheit, Dystonie, Parkinson-ähnliche Reaktionen) ungünstig (11, 12).

Tierexperimentell sind teratogene Effekte bekannt, sodass ein Einsatz während der Schwangerschaft nur im 2. und 3. Trimenon (bei schwerer Hyperemesis gravidarum) und nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen sollte. Auch Cisaprid (z. B. Propulsin) zeigte in tierexperimentellen Untersuchungen teratogene Effekte; die Substanz wurde in Deutschland zwischenzeitlich vom Markt genommen.

Bei der internistischen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit hat man früher ein stufenweises Vorgehen in Abhängigkeit vom (endoskopisch objektivierten) Schweregrad der Erkrankung praktiziert. In einer Konsensuskonferenz (18) wurde dieses Behandlungsschema geändert; es wird jetzt eine initiale hochdosierte Therapie mit einem modernen Protonenpumpenhemmer empfohlen, mit nachfolgendem "Heruntertitrieren" auf die niedrigste, die Symptomatik kontrollierende Dosis.

Wegen der relativen Kontraindikation von Protonenpumpenhemmern während der Schwangerschaft gilt dies nicht für die Behandlung einer endoskopisch gesicherten Refluxösophagitis in der Schwangerschaft. Reicht die übliche Cimetidindosis zur Kontrolle der Symptomatik nicht aus, sollte hier eher die Dosis verdoppelt werden, anstatt auf einen Protonenpumpenhemmer zu wechseln.

Die Behandlung von Sodbrennen in der Schwangerschaft sollte nach einem Stufenplan (Tab. 5) erfolgen. Dabei stehen diätetische und allgemeine Maßnahmen im Vordergrund. Kann die die Schwangere sehr belästigende Symptomatik mit diätetischen Maßnahmen allein nicht gelindert werden, sollte man im Magendarmtrakt wirkende, kaum resorbierbare Medikamente, wie Antazida, alginsäurehaltige Präparate und Sucralfat, einsetzen.

Bei Persistenz von Refluxbeschwerden trotz Antazidabehandlung in ausreichender Dosierung ist eine gastroenterologische Konsiliaruntersuchung angezeigt. Selten ist eine endoskopische Diagnostik zum Ausschluss bzw. zum Nachweis eines Ulkus oder einer erosiven Refluxösophagitis erforderlich. Eine eventuelle Verordnung von systemisch wirkenden Medikamenten (H₂-Rezeptorblockern) muss unter strengen Nutzen-Risiko-Abwägungen für Mutter und Kind erfolgen.

Ängste in Bezug auf Krebs durch Sodbrennen oder Aluminiumablagerungen infolge Antazidaeinnahme müssen ernst genommen und in einem einfühlsamen Gespräch ausgeräumt werden.

Zusammenfassung

Sodbrennen ist ein häufiges und lästiges, jedoch meist harmloses Symptom im 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft. Nur selten liegt eine schwere Refluxösophagitis vor, mitunter auch eine Exazerbation einer vorbekannten Refluxkrankheit. Der Reflux von saurem Mageninhalt wird vor allem durch eine hormonell bedingte Erniedrigung des Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters begünstigt.

Allgemeinmaßnahmen und die medikamentöse Behandlung von Sodbrennen in der Schwangerschaft werden ausführlich dargestellt.

Prof. Dr. E.-G. Loch
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung Landesärztekammer Hessen
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