Arzneimittelsicherheit
Blutungsrisiko durch SSRI-Antidepressiva
- Die retrospektive bevölkerungsbasierte Studie zeigt, dass vor allem ältere Menschen und solche mit anderen Blutungsrisiken gefährdet sind -
In allen westlichen Ländern haben die Verordnungszahlen von Antidepressiva in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Ein Grund ist die Einführung von so genannten selektiven Serotonin Re-Uptake Inhibitoren (SSRI). Diese modernen Medikamente sind weitgehend frei von den lästigen anticholinergen, adrenolytischen, antihistaminergen und kardiotropen Nebenwirkungen der älteren trizyklischen Antidepressiva.
Vor allem ältere Menschen werden häufig mit Antidepressiva behandelt. In Kanada erhielt zwischen 1992 und 1998 jede fünfte Person über 65 Jahre ein Antidepressivum rezeptiert. In diesen Zeitraum fiel auch die Einführung der SSRI. SSRI werden ungerne bei älteren Patienten eingesetzt, weil einige Nebenwirkungen wie die orthostatische Dysregulation bereits bei niedrigen Dosierungen auftreten können und Stürze bei älteren Menschen schnell zu komplizierten Frakturen führen können.
SSRI sind nicht nebenwirkungsfrei. Zu den bisher übersehenen Risiken zählt die Möglichkeit von gastrointestinalen Blutungen. Denn Serotonin ist ein wichtiger Bestandteil der Blutplättchen. Es wird für die Thrombozytenaggregation benötigt. Die Thrombozyten können Serotonin selber nicht synthetisieren. Sie müssen es von außen aufnehmen. Diese Aufnahme wird jedoch von den SSRIs blockiert. Bereits 1999 kam eine bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie zu dem Ergebnis, dass SSRI das Risiko von Blutungen verdreifachen, während trizyklische Antidepressiva in dieser Hinsicht unbedenklich erscheinen (BMJ 1999; 319: 1106-09).
Diese Studie wies jedoch methodologische Schwächen auf. Es wurde beispielsweise nicht bedacht, dass depressive Patienten in der Regel multimorbider als andere Menschen sind und deshalb andere Ursachen als die SSRI-Einnahme das gefundene Blutungsrisiko erklären könnte.
Carl van Walraven und Mitarbeiter vom Health Research Institute in Ottawa haben deshalb eine weitere Studie durchgeführt, wobei auf mögliche "Confounder" wie Alter und Geschlecht, Diabetes und anderen Begleiterkrankungen geachtet wurde. Die Autoren verglichen die Verschreibungen für Antidepressiva bei kanadischen Rentnern mit den Krankenhauseinweisungen der gleichen Altersgruppe auf Grund von schweren oberen gastro-intestinalen Blutungen. In der Analyse fällt zunächst einmal auf, wie häufig Antidepressiva eingesetzt werden. Von 1,8 Millionen Rentnern erhielten 380.000 Antidepressiva, was einen Anteil von 21,3% entspricht.
Bei derart hohen Verschreibungszahlen fallen auch geringe Risiken ins Gewicht. Zwar konnte van Walraven das dreifache Risiko der früheren Studie nicht bestätigen. Für die Gesamtgruppe wurde nur eine etwa 10% höhere Rate von gastro-intestinalen Blutungen ermittelt, wenn die Patienten die Antidepressiva mit der stärksten SSRI-Wirkung (Paroxetin, Clomipramin, Sertalin, Fluoxetin) einnahmen, verglichen mit Patienten, die Non-SSRI-Antidepressiva einnahmen.
Für die Gesamtgruppe stieg die Inzidenz von 6,6 auf 7,9/1000 Personenjahre an, eine nicht signifikante Zunahme. Deutlicher war der Unterschied bei den über 80-Jährigen. Hier stieg die Rate von 10,6 auf 14,7/1000 Personenjahre. Das entspricht immerhin einer zusätzlichen schweren zur Hospitalisierung führenden Blutung pro 244 behandelte Patienten. Noch krasser ist das Risiko bei Patienten mit einer gastrointestinalen Blutung in der Anamnese. Hier mehr als verdoppelte sich die Inzidenz von 28,6 auf 40,3/1000 Personenjahre. Dies entspricht einer zusätzlichen schweren Blutung pro 85 behandelten Patienten. In einer Multivariatanalyse wurde ein 3,89-faches relatives Risiko ermittelt. Gefährdet sind auch Patienten, die nicht-steroidale antientzündliche Medikamente einnehmen. Hier erhöht sich das Risiko einer schweren oberen GIT-Blutung um das 2,85-fache.
Fazit: Wegen der großen Fallzahl der Studie sind die Ergebnisse sehr robust. Es könnte sogar sein, dass einige Blutungen gar nicht erfasst wurden, nämlich dann, wenn der Patient bereits vor Erreichen der Klinik daran verstorben ist. Ob man dennoch SSRI bei älteren Patienten einsetzt, ist vom individuellen Risikoprofil abhängig. Beim Einsatz von SSRI sollte jedoch immer an die Möglichkeit einer gastrointestinalen Blutung gedacht werden, auch wenn dies nicht im Beipackzettel erwähnt wird.
