Gestörte Widerstandskraft des Gewebes
Wie mikroskopische Schleimhautschäden zu Sodbrennen führen können
(Teil 3 von 3)

Als abnormal tissue resistance (ATR), also eine gestörte Widerstandskraft des Gewebes, wird ein weiterer Mechanismus bezeichnet, der erklären könnte, wie es bei nicht-erosiver Refluxkrankheit (non-erosive reflux disease, NERD) zu Sodbrennen kommen könnte - also bei makroskopisch völlig intakter Schleimhaut der Speiseröhre.

ATR bezieht sich dabei vor allem auf eine „abnorme Funktion der Schleimhaut-Schutzschicht in der Speiseröhre“. Diese Schutzschicht wird in der Speiseröhre - wie bei anderen Oberflächenepithelien auch - vor allem durch apikale Membranen und Haftkomplexe der Zellen gebildet, die Teil der obersten Epithelschicht sind. Diese Schicht schützt dadurch, dass sie die geschluckten oder vom Magen zurückfließenden Speiseröhreninhalt daran hindert, durch Diffusion in die Mukosa einzudringen. Im NERD-Tiermodelle zeigte sich nach Mukosabelastung mit Säure bzw. Säure und Pepsin, dass als primäre Speiseröhre-Schädigung eine Läsion an den Haftkomplexen auftritt. Diese Schädigung wiederum hat weitreichende Folgen. Zuerst sinken die ösophageale Potentialdifferenz und der transmurale elektrische Widerstand erheblich ab. Dabei steigt die parazelluläre Permeabilität für Wasser, Elektrolyte und kleine Moleküle. Dieser Einstrom von Salzen und Wasser lässt den Interzellularraum der Mukosa anschwellen. Der gleiche Ablauf findet sich im übrigen auch bei GERD - egal ob vom nicht-erosiven oder erosiven Typ. Dies lässt vermuten, das ATR infolge geschädigter Haftkomplexe bei GERD eine frühe Schädigung ist und bei NERD eine grundlegende Störung.

Dass dieses Konzept nicht nur im Tierversuch zutrifft, zeigen Untersuchungen MIT Menschen, bei denen Veränderungen der ösophagealen Potentialdifferenz während Säurebelastung der Speiseröhre aufgezeichnet wurden. Bei NERD-Patienten und gesunden Probanden ist die basale ösophageale Potentialdifferenz ähnlich. Bei Säure-Perfusion steigt die Potentialdifferenz bei NERD-Patienten jedoch weitaus höher an und fällt viel stärker ab als bei Gesunden. Beides kann durch eine gesteigerte Ionen-Durchlässigkeit im Gewebe erklärt werden, die Befunde unterstützen also das Vorliegen von ATR bei NERD.

Der Verlust der oberflächlichen Abschottungsfähigkeit der Speiseröhrenschleimhaut durch Schädigung der Haftkomplexe und der dadurch erhöhten Permeabilität erlaubt es, mit dem Mageninhalt zurückfließender Säure und anderen Noxen den Zugang zu dem epithelialen Interzellularraum und damit den erleichterten Zugang zu säuresensitiven Nozizeptoren. Derzeitige Untersuchungen zeigen zudem, dass deren Sensibilität unter diesen Bedingungen deutlich erhöht ist, und es schon bei einem pH von 5,2 bis 6,9 zur Rezeptoraktivierung kommt.

Die „große Sodbrennen-Hypothese“: Eine abnorme Epithelschutzkraft - gezeigt an der Schädigung interzellulärer Haftkomplexe zwischen den Zellschichten des ösophagealen (mehrschichtigen Platten-)Epithels - erlaubt die leichte Diffusion von zurückfließender Magensäure (H⁺) in den Interzellularraum. Hier trifft die Säure auf chemosensitive Nozizeptoren und aktiviert sie. Deren Signale werden als Symptom-Perzeption (Sodbrennen) über das Rückenmark ans Gehirn gemeldet. Die Aktivierung der gleichen Nozizeptoren kann gleichzeitig einen kurzen Reflexbogen zu der glatten, längsgestreiften Speiseröhrenmuskulatur initiieren, der letztlich zu einer verlängerten ösophagealen Kontraktion (sustained esophageal contraction, SEC) führt.

Sodbrennen ist nach neuen Hypothesen auch bei nicht-erosiver Refluxkrankheit (NERD) ein Resultat von zurückfließendem, sauren Magensaft, der Kontakt mit spezifisch vorgeschädigter Speiseröhren-Schleimhaut bekommt. Diese zu Sodbrennen führende Epithelschädigung findet sich bei NERD-Patienten eher auf mikroskopischer, bei erosiver Ösophagitis hingegen eher auf makroskopischer Ebene. Unter dieser Vorstellung sind NERD und erosive Ösophagitis nur unterschiedliche Stufen der gleichen pathogenetischen Entität. Natürlich sind noch viele Fragen offen, z. B. warum PPIs bei erosiver Ösophagitis viel besser zu wirken scheinen, als bei NERD, wo doch dabei der Gewebeschaden viel geringer ausgeprägt ist.