PPI: Millionenfach eingenommene Säureblocker machen abhängig

Studien-Ergebnisse der Universität Kopenhagen legen nahe, dass die weltweit am häufigsten eingesetzte Arzneistoffgruppe (verwendet von 5% aller Menschen der westlichen Welt!) - die säureblockierenden Protonen-Pumpen-Inhibitoren (PPI) - bei Millionen Menschen erst die Symptome hervorruft, gegen die sie eigentlich gerichtet sind. Vor allem Refluxbeschwerden wie saures Aufstoßen, Sodbrennen oder Magendrücken [1]. Die überragende Bedeutung dieser Studie für den Lebensalltag von Millionen PPI-Patienten hat auch das veröffentlichende Fachblatt „Gastroenterology“ erkannt und zwei renommierte britische Magendarmexperten zu einer Einschätzung dieser neuen Erkenntnisse aufgefordert [2], deren zentrale Anmerkungen im folgenden dargestellt werden.

Das Studienkonzept war einfach: 120 völlig gesunde Teilnehmer, die nie zuvor irgendwelche Refluxbeschwerden gehabt hatten, erhielten entweder täglich 40 mg des Protonen-Pumpen-Inhibitors Esomeprazol (z. B. in Nexium®) über acht Wochen oder zwölf Wochen lang ein wirkstofffreies Placebopräparat. Im Anschluss erhielten beide Gruppen jeweils vier Wochen lang ein Placebo. Die Probanden machten wöchentlich Angaben zur Erfassung des GSRS-Scores (gastrointestinal symptom rating scale), also zu den wesentlichen Beschwerden, die ein Säurerückfluss vom Magen in die Speiseröhren auslösen kann.

Bei den Versuchspersonen, die Protonenpumpenhemmer erhielten, traten in den ersten Wochen nach Absetzen der Medikation gehäuft Symptome wie Sodbrennen, saures Aufstoßen oder Dyspepsie auf. 44 Prozent der Studienteilnehmer aus dieser Gruppe gaben an, nun an mindestens einem dieser Symptome zu leiden. In der Kontrollgruppe litten nur 15 Prozent der Teilnehmer unter säurebezogener Symptomatik. Der Unterschied war statistisch hochsignifikant. Unbekannt ist, wie häufig und wie stark die neu aufgetretenen Beschwerden auch nach der Nachbeobachtungsphase von vier Wochen weiter präsent waren.

Die dänischen Wissenschaftler führen das Auftreten von Refluxbeschwerden bei bis dahin völlig Gesunden auf einen sogenannten Säure-Rebound infolge der PPI-Therapie zurück. Dieses auch von anderen Säureblockern wie den H2-Rezeptorenblockern schon seit Jahrzehnten bekannte Phänomen führt zu einer überschießenden Säurebildung im Magen nach Ende einer Säureblocker-Behandlung. Dabei spielen einige bekannte Mechanismen eine Rolle: Im Mikroskop nachweisbare Veränderungen von Magenschleimhaut und säurebildenden Zellen sowie funktionelle Veränderungen des Hormonsystemanteils, das die Säurebildung steuert. Möglicherweise gibt es jedoch noch andere, bislang unbekannte Mechanismen, die die normalen Schutzmechanismen der Speiseröhre vor übermäßiger Säurebelastung aushebeln und so das Auftreten von Refluxbeschwerden unter PPI-Einnahme verursachen. Hinweis: Auch der Gebrauch des als Notfall-Medikament an alle Studienteilnehmer verteilten säureneutralisierenden Antazidums zeigte deutlich die Säurelockung durch die PPI-Einnahme. 52% aller symptomatischen PPI-Probanden benötigten Antazida, um ihre quälenden Beschwerden zu lindern, aber nur 11% der symptomatischen Placebo-Versuchspersonen.

Das eigentliche Problem neben der Überverschreibung von PPIs (→ „Medikamente zur Unterdrückung der Säurebildung oder -freisetzung“) ist die bei bis zu 70% aller PPI-Patienten medizinisch völlig unsinnige Verordnung. Vor allem bei Gesundheitsstörungen, die überhaupt nichts mit einem Zuviel an Magensäure zusammenhängen [3]. Bekommen solche Patienten, z. B. mit einem sogenannten Reizmagen-Syndrom, PPIs verordnet, trägt die Säureblockade nichts zur Heilung bei, sondern verursacht weitere Krankheitsbeschwerden, eben säurebedingte Refluxsymptome wie Sodbrennen oder saures Aufstoßen. Und es kommt - so frohlocken Hersteller der Präparate und vielleicht auch die Verordner - zu einer künstlichen Langzeit-Abhängigkeit von den Protonen-Pumpen-Inhibitoren. Denn die Symptome, die die PPI-Behandlung der Ärzte verursacht haben, müssen ja nun auch wirksam behandelt werden. Und genau dies könnte - neben den erfolgreichen Marketing-Anstrengungen der PPI-Hersteller global - einer der wichtigsten Gründe für die weltweit exponentiell steigenden Verordnungszahlen bei PPI sein.

Hieraus ergeben sich mehrere naheliegende Konsequenzen, so die britischen Gastroenterologen, die die dänische Untersuchung kommentiert haben [2]:

• PPIs sollten ab sofort nur noch dann eingesetzt werden, wenn die zu behandelnden Reflux-Beschwerden wirklich säurebedingt sind. Also zum Beispiel mit einer Speiseröhren-Spiegelung eine Schädigung der Speiseröhren-Schleimhaut nachgewiesen worden ist. Oder eine Langzeit-Säuremessung in der Speiseröhre eine funktionelle Störung mit erhöhter Säurebelastung des Organs aufgezeigt hat.
• Auch die Vermischung von Diagnose und Therapie, wie sie die Gastroenterologen so lieben, die sogenannte „probatorische Therapie“, sollte nur noch nach strengen Kriterien eingesetzt werden (→ „Probatorische Diagnostik wirklich probat?“). Probatorische Therapie bedeutet: „Ich weiß zwar nicht, was Sie, liebe Patientin, lieber Patient wirklich haben. Aber wenn PPI wirken und ihre Beschwerden weg sind, wird es wohl was mit der Magensäure gewesen sein“. Dumm, wenn der Verzicht auf eine sinnvolle Sodbrennen-Diagnostik dann zur Ursache einer langjährig und erfolglos behandelten Übersekretion von Magensäure und einer dadurch verursachten chronischen Refluxkrankheit wird ...
• Die Therapie von Refluxbeschwerden sollte zukünftig nicht mit der Maximalstufe des Möglichen beginnen - also PPIs oder H2-Blockern - und erst dann nach Bedarf heruntergeregelt werden („Step-Down-Therapie“). Viel besser ist es, nach im Einzelfall wichtigen Lebensstils-Einflüssen auf die Beschwerden zu suchen, diese nach Möglichkeit zu ändern und dann gegebenenfalls - nach Bedarf - wirksame Antazida oder Alginate einzusetzen. PPIs, H2-Blocker oder Antireflux-Operationen kämen demzufolge erst dann zum Tragen, wenn diese Maßnahmen nicht mehr greifen („Step-Up-Therapie“).
• Ärzte und Apotheker sollten PPI-Verwender zukünftig über die vorgestellte relevante Nebenwirkung der durch Rebound erhöhten Säuresekretion des Magen (RAHS - rebound acid hypersecretion) und die möglichen krankmachenden Folgen informieren.

Abschließend fassen die britischen Kommentatoren eine der in vielen Beiträgen von Sodbrennen-Welt.de immer wiederholten Kernaussagen zusammen:
„Die Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit mit hochwirksamer Säurebildungs- oder freisetzungsblockade kann niemals ideal sein, weil die Säurebildung- oder freisetzung nicht der eigentlich, der Krankheit zugrundeliegende Defekt ist. Die Säuresekretion der Magenzellen ist bei den meisten Patienten mit einer Refluxkrankheit völlig normal, während eine Säureblockadetherapie die Säuresekretion abnormal gering werden lässt. Es ist niemals ideal, wenn eine Abnormalität durch die Erzeugung einer anderen Abnormalität behandelt wird. So wie dies beispielsweise viele Jahre lang beim Management des Magengeschwürs der Fall war, bevor die verursachende Bedeutung des Magenkeimes Helicobacter pylori bei dieser Krankheit entdeckt wurde. Die krankmachenden Mechanismen („Pathophysiologie“) bei Säurereflux beziehen sich auf die gestörten Funktionen („Dysfunktion“) der natürlichen Barriere zwischen Speiseröhre und Magen, also der Speiseröhrenverschlussmuskulatur. Forschungsanstrengungen sollten sich zukünftig darauf richten, die natürlichen Barrierefunktionen des Speiseröhren-Magen-Übergangs wieder herzustellen anstatt alleine die Magensäurebildung oder -freisetzung zu unterdrücken.