Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre
Warum verdaut sich der Magen nicht selbst?

Einleitung

"Warum verdaut sich der Magen eigentlich normalerweise nicht selbst?" - ist eine Frage, die Ärzte lange bewegt hat. Diese Frage ist heute durch Aufdeckung der vielfältigen Schutz- und Reparaturmechanismen in der Magenschleimhaut weitgehend beantwortet. Unklar bleibt jedoch, warum es in manchen Fällen doch zu einer Art begrenzter Selbstverdauung - dem so genannten Magengeschwür - kommt. Das Magengeschwür war in früheren Zeiten eine oft tödlich verlaufende Krankheit und gehört auch heute noch unbedingt in die Hand des Arztes, da schwere Komplikationen möglich sind. Die wichtigste ist die Magenblutung, die etwa bei jedem zehnten Ulkuspatienten auftritt. Von einer Selbstmedikation bei Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren ist deshalb unbedingt abzuraten. Aus diesem Grund ist es wichtig, die typischen Krankheitszeichen zu kennen und sie von weniger dramatischen Magendarmerkrankungen abzugrenzen, z. B. dem einfachen Sodbrennen.

Der Magen (Venter) und in ähnlicher Weise auch der anschließende Zwöffingerdarm (Duodenum) ist im Querschnitt aus zwei funktionell besonders wichtigen Schichten aufgebaut - der Magenschleimhaut (Mukosa), die den Magen von innen auskleidet und der kräftigen Muskelschicht in der Außenwand des Hohlorgans. Ein Geschwür (Ulkus) ist eine umschriebene Zerstörung der Schleimhautschicht, wobei die Schäden bis auf die tiefer liegenden Muskelschichten reichen und diese im schlimmsten Fall sogar auch durchbrechen können (Magenperforation). Über die Entstehung solcher Ulzera gibt es zahlreiche verschiedene Ansichten. Tatsache ist auf jeden Fall, dass die Magenschleimhaut bei Gesunden in der Lage ist, sich vor den schädigenden Einflüssen von Magensalzsäure und Verdauungsfermenten zu schützen (Schleimhautprotektion) bzw. kleine Defekten in der Schleimhaut sofort zu reparieren (Mukosareparation). Bei Patienten mit einem Ulkus können eine Vielzahl von äußeren und inneren Einflüssen diese Selbstschutzfähigkeit der Schleimhaut vermindern. In der Folge erreichen Salzsäure und Verdauungsfermente die Zellen der Magenschleimhaut und zerstören diese (peptisches Ulkus). Geschwürbildungen in Magen und Zwölffingerdarm sind also nicht ohne die Anwesenheit von Magensäure denkbar.

Das Bild einer Waage verdeutlicht die Vorgänge bei der Ulkusentstehung: Es stehen sich Schleimhaut schützende und Schleimhaut zerstörende Einflüsse gegenüber. Erst wenn die störenden Einflüsse überwiegen, kommt es zu Schäden der Schleimhaut. Wesentliche störende Einflüsse sind: Übermäßige Säureproduktion (selten), die Besiedlung mit Bakterien (Helicobacter pylori - häufig), chronischer oder akuter Stress, Medikamente (z. B. ASS), Alkohol, Kaffee, Rauchen und anderes. Viele störende Einflüsse wirken dabei nicht direkt auf die Schleimhaut, sondern indirekt. Und zwar indem sie die körpereigenen Schutzmechanismen in Magen und Zwöffingerdarm stören oder die Selbstheilungsfähigkeit der Schleimhaut verschlechtern (dies gilt z. B. für das Rauchen, Stress oder ASS). Dass ohne Säure kein Ulkus entstehen kann, heißt nicht, dass bei einem Ulkus immer erhöhte Säuremengen im Magen zu finden sind. Im Gegenteil: Beim Magenulkus ist oft einer Erniedrigung des Magensäurespiegel zu beobachten.

Beschwerdebild des Ulcus ventriculi et duodeni

Das gewöhnliche peptische Ulkus weist meistens einen chronischen Verlauf auf. Längere beschwerdefreie Phasen können durch Krankheitsschübe unterbrochen werden (Rezidive). Die Beschwerden der Patienten hängen sehr stark von der Lokalisation des - meist einzeln - vorkommenden Geschwürs und dem Alter ab (Kinder haben z. B. ganz untypische, ältere Patienten oft nur geringe Beschwerden). Etliche Patienten haben überhaupt keine Symptome, andere wiederum bemerken sie erstmals, wenn sich Komplikationen (siehe Übersicht) entwickeln. Etwa jeder zweite Patient hat allerdings charakteristische Symptome: Die ulkustypischen Schmerzen werden als Brennen, Nagen oder Stechen beschrieben. Nicht selten wird auch über Sodbrennen und Leeregefühl im Magen geklagt. Der typische Schmerz ist anhaltend, schwach bis mäßig stark ausgeprägt, sitzt in einem genau umschriebenen Areal im Oberbauch zwischen Rippenbögen und Bauchnabel (Epigastrium). Die Aufnahme von Milch oder Antazida erleichtert die Schmerzen.

Unterschiede des Schmerzmusters

Ganz wichtig ist es, das typische Schmerzmuster von Zwölffingerdarmgeschwür und Magenulkus zu kennen; selbst wenn nur etwa die Hälfte der Patienten hierüber berichten: Beim Duodenalulkus fehlen die Schmerzen, wenn der Patient aufwacht und treten erst im Laufe des Morgens auf. Und: Die Schmerzen werden durch Essen erleichtert, kehren aber 2-3 Stunden nach der Mahlzeit wieder. Magenschmerzen, die Patienten gegen 1 oder 2 Uhr des nachts aufwachen lässt sind ebenfalls ein recht sicheres Anzeichen. Im Krankheitsverlauf zeigt sich eine oft wechselnde Schmerzausprägung: Mal treten Schmerzen mehrmals am Tag, mal für einige Wochen auf und verschwinden dann ohne Behandlung wieder. Die Rezidivneigung ist allerdings groß - viele Patienten lernen oft aus Erfahrung, wann ein Rückfall eingetreten ist (z. B. im Frühling und Herbst oder während seelischer Stressperioden).

Die typische Symptomatik des Magengeschwürs wird hingegen anders beschrieben: So kann Essen den Schmerz eher verstärken als erleichtern. Liegt das Geschwür im Bereich des Magenausgangs führen ulkusbedingte Änderungen des Magenaufbaus oftmals auch zu Völlegefühl nach dem Essen oder Übelkeit und Erbrechen. Bei anderen Lokalisationen zeigen die Schmerzen überhaupt keine Beziehung zu den Mahlzeiten. Entzündungen oder Ulzera der Speiseröhre führen zu Schmerzen, während der Patient schluckt oder liegt.

Diagnose: Ulkus und bösartige Magenerkrankungen

Die Diagnose eines Ulkus kann anhand der Beschwerden besonders dann vermutet werden, wenn ein typisches Schmerzbild (s.o.) vorhanden ist. Allerdings sollte immer eine genaue medizinisch-apparative Diagnostik betrieben werden, um die Diagnose zu bestätigen und vor allem bösartige Magenerkrankungen auszuschließen (v.a. das Magenkarzinom, das mit ähnlichen Symptomen in Erscheinung treten kann). Das bedeutendste Diagnoseverfahren ist die Endoskopie von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm ("Schlauch-Schlucken"). Die Endoskopie der oberen Verdauungswege hat sich zu einem sicheren und weitgehend von den Patienten akzeptierten Verfahren entwickelt. Bedenken von Patienten sollten immer mit Hinweis auf die stark zurückgegangene Endoskopdicke sowie die begleitende Medikation aus dem Wege geräumt werden. Der bestechendste Vorteil der Endoskopie ist die Möglichkeit die Diagnose durch Gewebeentnahmen (Krebsdiagnostik), Direktnachweis von H.pylori und Akuttherapie (Magenblutungen) zu erweitern. Das früher übliche Standardverfahren des Magenröntgens wird wegen der vielen Vorteile der Magenspiegelung nur noch in besonderen Fällen durchgeführt. Hilfreiche Verfahren, besonders bei vermuteten Störungen der Säuresekretion, sind Magensaftanalysen, die besonders bei therapieresistenten Patienten mit häufig rezidivierenden Ulzera wertvoll sind. In neuester Zeit ist auch der Nachweis des Krankheitserregers Helicobacter pylori mithilfe eines aufwändigen Verfahrens in Mode gekommen (Urease-Nachweis). Ein Diagnoseverfahren wird jedoch von versierten Gastroenterologen als kritisch angesehen: Die sog. probatorische Therapie. Hierbei wird ärztlicherseits nach der Verdachtsdiagnose Ulkus eine Behandlung eingeleitet. Erst wenn die Beschwerden über einige Zeit bestehen bleiben, wird weiterführende Diagnostik (v.a. Magenspiegelung) durchgeführt. Probatorische Diagnostik bei Verdacht auf ein chronisch-rezidivierendes Ulkus beinhaltet das Risiko, eine eventuell vorhandene bösartige Magenerkrankung zu übersehen (die Ulkustherapie kann nämlich vorübergehend auch die Beschwerden eines Magenkarzinoms zum Verschwinden bringen). Hierauf sollte im Beratungsgespräch bei Bedarf vorsichtig hingewiesen werden.

Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

Wie erwähnt, ist ein Ulkus keine banale Erkrankung und gehört deswegen in jedem Fall in ärztliche Behandlung. Dennoch ist die Kenntnis der Grundsäulen der Ulkustherapie auch für eventuelle Beratungsgespräche von Bedeutung. Die drei Behandlungsansätze bestehen aus

Allgemeinmaßnahmen Wie erwähnt, verschiebt sich das Gleichgewicht zwischen Schleimhaut schützenden und schädigenden Vorgänge durch bestimmte Faktoren. An erster Stelle stehen jene Einflüsse, die die Säurebildung und -ausschüttung des Magens anregen (Säurelockung). Hierzu zählen Kaffee (auch entkoffeiniert), starke Gewürze (v.a. Pfeffer), Fruchtsäfte und Alkohol. Der Verzicht auf diese Nahrungs- und Genussmittel ist unbedingt anzuraten, eine spezielle Ulkusdiät wird hingegen nicht mehr empfohlen. Rauchen verzögert und/oder verhindert die Rückbildung eines Ulkus und fördert zudem Rezidive. Ulkuspatienten müssen also dringend davon überzeugt werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Schließlich sollte Ulkuspatienten eine Umstellung der Lebensverhältnisse mit dem Ziel der Stressreduktion anempfohlen werden. Bewährt hat sich das Erlernen lebensbegleitender Entspannungstechniken (z. B. Autogenes Training), die von Ulkuspatienten regelmäßig praktiziert werden müssen.

Medikamentöse Therapie Die bei Ulkuserkrankungen eingesetzten Medikamente können in fünf Gruppen unterteilt werden:

Die beiden ersten Medikamentengruppen werden eingesetzt, um die schädigenden Einflüsse der Säure auf das Geschwür zu verringern bzw. auszuschalten. Bei entsprechender Verringerung der Säurewirkung heilen Ulzera von Magen und Zwölffingerdarm zumeist nach einigen Wochen aus. Zur Vorbeugung von Rückfällen werden zusätzlich zu den Allgemeinmaßnahmen Antazida oder H₂-Blocker in verringerter Dosierung als Dauertherapie eingesetzt. Die andere Waagschale - die Mukosaprotektion - kann einerseits vorübergehend durch die Bildung einer mechanischen Schutzschicht über der Schleimhaut gestärkt werden (Sucralfat), andererseits durch die Unterstützung körpereigener Mechanismen der Mukosaprotektion und -Reparation (Antazida, Prostaglandine). Derzeit erfahren in diesem Zusammenhang besonders die aluminiumhaltigen Antazida (z. B. Maaloxan) besondere Aufmerksamkeit, da sie neben ihrer Säure neutralisierenden Wirkung auch im Stande sind, körpereigene Schutz- und Reparaturmechanismen innerhalb der Schleimhaut anzuregen. Im Vergleich zu anderen, im selben Umfang Säure verringernden Medikamenten führen aluminiumhaltige Antazida deshalb z. B. zu einer verbesserten Ulkusheilung. Unter der Vorstellung, dass ein beschleunigter Durchgang des Nahrungsbreies durch den Magen die Säureeinwirkzeit verringert, werden gelegentlich auch sog. Motilitätsregulatoren eingesetzt. Die kombinierte antibiotische und säurehemmende Therapie wird zur Vernichtung möglicherweise krankheitsauslösender Bakterien (Helicobacter pylori) im Magen eingesetzt. Die nebenwirkungsreiche, wenn auch kurze Behandlung zeigt bei manchen Patienten überraschend gute Ergebnisse. Allerdings werden Magen und Zwölffingerdarm bei einem Großteil der Patienten über kurz oder lang wieder von Helicobacter pylori besiedelt und Rückfälle sind möglich. Wichtig: Bei jedem Ulkuspatienten ist zu prüfen, ob eventuell bestimmte Medikamente für die Beschwerden verantwortlich sind. So führt die Dauereinnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) sehr häufig zu Geschwüren, genauso wie vermutlich Kortisonpräparate. Besteht ein solcher Zusammenhang, ist nach einer geeigneteren Ersatzmedikation zu suchen. Medikamentenausgelöste Ulzera verschwinden übrigens zumeist folgenlos und bleiben ohne Rezidive.

Operative Ulkustherapie Vor Einführung sicherer diagnostischer Verfahren und wirksamer Therapieprinzipien in die Ulkusbehandlung, wurden Ulkuspatienten sehr häufig operiert. Sei es, um geschwürsgeschädigte Magenteile oder sogar den gesamten Magen zu entfernen. Sei es, um die säuresekretionsstimulierenden Nerven zu durchtrennen (Vagotomie). Diese Eingriffe sind heute nur noch selten notwendig. Die einzigen modernen operativen Maßnahmen von Bedeutung bestehen aus endoskopischer Behandlung von großen und vornehmlich blutenden Geschwüren (Verödung) sowie Notfalloperationen bei den Ulkusdurchbrüchen.

Resümee

Auch wenn die Selbstmedikation eine Ulkus ventrikuli oder duodeni nicht in Frage kommt, sind Beschwerden und notwendige Therapie zu bedenken - vor allem bei der Beratung von Patienten mit "banalen" Magendarmbeschwerden. Dies ist umso wichtiger, da eine ganze Reihe von Ulkuspatienten eigenartigerweise ausgeprägte Verleugnungstendenzen zeigen. Sie wollen also ihre Beschwerden als banal und nebensächlich auffassen und verlangen "nur rasch etwas zur Linderung" ihrer Schmerzen. Schildern solche Patienten typische Ulkusbeschwerden, sollte umgehend ärztliche Behandlung empfohlen werden. Dies gilt umso mehr, je länger die Kunden erfolglos mit Selbstmedikationsversuchen herumlaboriert haben. Da Beratungswissen auch und vor allem bei chronischen Erkrankungen besonders wichtig ist - und das Ulkus ist eine chronische Krankheit - können Therapiehinweise, Motivationshilfen oder alleine Verständnis für Patienten mit rezidivierendem Ulkus ventrikuli oder duodeni hilfreich sein.